胃下部癌肠系膜上静脉旁淋巴结清扫的研究现状

陈若华， 汪 灏， 王 萌， 管文贤

在我国，胃癌仍是最常见的恶性肿瘤之一，每年新增胃癌人数居世界之首［1］。现在胃癌的治疗方法越来越多，比如新辅助放化疗等，但外科手术仍是根治胃癌的唯一方法［2］，其中淋巴结的转移情况是影响外科手术后患者预后的重要因素［3-4］。然而，在胃癌根治术中，关于淋巴结清扫的范围，却一直没有达成共识［5-7］，其中就包括肠系膜上静脉旁淋巴结(No.14v)。笔者就近年来有关肠系膜上静脉旁淋巴结清扫的研究进展作一综述。

1 No.14v的解剖范围与胃周淋巴结经No.14v的引流途径

1.1 No.14v的解剖范围 根据第14版日本《胃癌处理规约》对胃周淋巴结组别的划分，第14组淋巴结是指肠系膜上血管淋巴结，其分为肠系膜上动脉及肠系膜上静脉2个亚组，肠系膜上静脉旁淋巴结即No.14v。No.14v位于肠系膜上静脉前面，上缘为胰下缘，右缘为胃网膜右静脉和前上胰十二指肠静脉的汇合部，左缘为肠系膜上静脉的左缘，下缘为结肠静脉分歧部［8］。

1.2 胃周淋巴结经No.14v的引流途径 胃下部癌主要存在 3条引流途径，即从 No.3或 No.5到No.8，从 No.6 到 No.8a 及从 No.6 到 No.14v，3 条都流至 No.16，最终汇入胸导管［9-12］。胃网膜右动脉是胃窦区域主要的供血血管，而该区域的淋巴回流主要朝向No.6的方向，因此No.6也是胃下部癌最易转移的淋巴结［13-14］。胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉沿胃的大弯侧走行供血，同名静脉回流到幽门下方后则并未与之继续伴行，而是在胰头前方斜行向下，在收集十二指肠内侧的回流静脉的同时与结肠中静脉汇合，形成了胃结肠静脉干，这种静脉与同名动脉分开走行的特殊解剖结构使得部分淋巴液由幽门下方的No.6回流到No.14v，形成胃下部癌的引流途径之一。

2 有关No.14v是否清扫的争议

在1999年第13版日本《胃癌处理规约》中，胃下部癌行胃癌根治性D2手术时需行No.14v的清扫［15］;近几年的研究表明 No.14v阳性患者清扫后的5年生存率与已有远处转移的胃癌患者相近，总体预后较差［16］，在2010年第14版日本《胃癌处理规约》中行 D2手术时不包括 No.14v的清扫［17］。但 Masuda 等［18］研究表明 No.14v 阳性患者当No.16阴性时行No.14v清扫的术后生存率可达17.5%，因此不能否认 No.14v 清扫的效果［19］。

3 No.14v转移的检测方法、转移率、清扫意义及No.14v转移的危险因素

3.1 No.14v转移的检测方法 目前临床上根据影像学检查判断术前胃癌淋巴结转移情况的准确性较差，CT、磁共振成像、超声内镜、PET-CT等都不能准确地确定或排除胃癌淋巴结转移［20］。近年来，术前用前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)导航技术以确定淋巴结转移情况的研究逐渐增加，北川雄光等［21］认为:胃癌前哨淋巴结诊断肿瘤转移的准确率在95%以上，但也存在假阴性。目前用于SLN活检的示踪剂分为染料和放射性核素两大类，前者常用的有异硫蓝、专利蓝及染料美蓝等，也有报道使用荧光素、靛青和纳米活性炭等染料。后者常见的有99mTc-硫化锑胶体、99mTc-人血清白蛋白以及99mTc-硫胶体等。但两类示踪剂各有相应的缺点，专利蓝等染料对术中及时标记SLN的要求较高，且在肥胖患者中，其假阴性率较高［22］;放射性同位素需在术前1天经内镜注射，并在术中用特殊的探测设备检测放射性物质浓集区，整个过程复杂，而且放射性同位素在多数医院无法开展，所以难以普及。术后淋巴结转移的检测主要通过连续切片法、免疫组织化学法和RT-PCR法，其中后两种方法主要通过检测细胞角蛋白(CK)、CEA等在mRNA水平和蛋白水平的表达来判断是否发生微转移。

3.2 胃下部癌No.14v的转移率及清扫意义 有关胃下部癌No.14v的转移率，各文献报道不一，为3.49% ～17.00%［16，18，23］。由此可见，相当一部分胃下部癌患者若仅行D2手术而不行No.14v清扫，可能造成转移灶残留，继而引起术后复发，影响患者生存率。笔者认为，施行No.14v清扫具有较重要的临床价值，该手术对淋巴结的清扫相对彻底，对淋巴结累及的范围更加明确，对肿瘤的病理分期也更为准确，可为预后估计及制定综合治疗方案提供进一步的依据。

3.3 胃下部癌No.14v转移的危险因素 为了能更好地掌握No.14v清扫的适应证，很多研究者试图找出影响胃下部癌No.14v转移的临床病理因素，进而总结出其转移规律。目前相关的临床研究发现，影响No.14v转移的临床病理因素主要有:肿瘤直径、各淋巴结转移程度及肿瘤的TNM分期(见表1)。结合当前研究，笔者对胃下部癌No.14v转移的危险因素归纳为:直径≥4 cm、No.6阳性以及肿瘤TNM分期偏后。

表1 胃下部癌No.14v转移的危险因素

4 胃癌No.14v清扫后的疗效评价

4.1 术后生存情况 近几年的研究表明No.14v阳性患者清扫后的5年生存率为9.0% ～11.3%，明显低于阴性患者，与已有远处转移的胃癌患者相近，且总体预后较差［16，18］。但2009年日本胃癌治疗指南修订第3版指出:No.14v阳性的患者行清扫术后，中长期生存的病例也并不少见，因此不能否认淋巴结清扫的效果［19］。值得注意的是，No.14v阳性或阴性患者在清扫后能否提高相应的生存率的研究目前还未开展，将是我们下一步的研究重点。

4.2 影响No.14v阳性患者术后生存率的临床病理因素 目前相关的研究并不多，徐克锋等［23］认为No.14v阳性患者术后生存率与肿瘤部位、胃切除范围、肿瘤分化程度、TNM分期均无关，而与No.16是否阳性相关。但该研究样本量少，此结论还需大量临床试验的进一步证实。

4.3 手术创伤程度 由于No.14v的解剖位置复杂，在行清扫时可能损伤胃结肠静脉干、结肠中静脉、肠系膜上静脉等，最终可能导致术中出血量较大，但目前尚无行No.14v清扫后患者的并发症发生率、死亡率、手术时间及出血量显著增加的报道，这方面的临床对照也有待进一步开展。

5 结论与展望

目前研究表明，No.14v阳性患者清扫术后5年生存率较低，总体预后也较差。因此，多数认为，胃癌根治术时行No.14v清扫意义不大。但笔者认为，当发生(1)术中探查发现已有No.6转移;(2)术前、术中证实为T4、M1及Ⅳ期胃癌;(3)术中探查发现No.14v可疑阳性;(4)当肿瘤直径≥4 cm时可考虑行No.14v的清扫，以避免转移灶残留，继而引起术后复发，影响生存率。

当前，临床上行No.14v清扫术多只根据以往研究的结果选择有适应证的患者行预防性清扫，或根据术者的习惯偏好，依据往往不明确，因此我们认为有几点值得进一步探索:(1)为了更准确地把握No.14v清扫的手术适应证，胃下部癌No.14v转移的危险因素还有待进一步研究、发现并论证。(2)虽然No.14v阳性患者的总体预后较差，但No.14v阳性患者行清扫后长期生存的病例并不少见，具有什么临床病理特征的No.14v阳性患者行该组淋巴结清扫后能从中获益，还有待我们去研究。(3)应开展胃下部癌患者行No.14v清扫术后相关并发症发生率、死亡率及患者生活质量方面的临床研究。(4)No.14v阳性患者的肿瘤病理分期一般偏后，探讨手术与术前、术中及术后化疗等综合治疗的临床效果对晚期胃癌患者很有价值。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2009，59(5):225-249.

［2］Dicken BJ，Bigam DL，Cass C，et al.Gastric adenocarcinoma:review and considerations for future directions［J］.Ann Surg ，2005，241(1):27-39.

［3］Yokota T，Ishiyama S，Saito T，et al.Lymph node metastasis as a significant prognostic factor in gastric cancer:a multiple logistic regression analysis［J］.Scand J Gastroenterol，2004，39(4):380-384.

［4］Adachi Y，Shiraishi N，Suematsu T，et al.Most important lymph node information in gastric cancer:multivariate prognostic study［J］.Ann Surg Oncol，2000，7(7):503-507.

［5］Sano T，Sasako M，Yamamoto S，et al.Gastric cancer surgery:morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended paraaortic lymphadenectomy-Japan Clinical Oncology Group Study 9501［J］.J Clin Oncol，2004，22(14):2767-2773.

［6］Brennan MF.Current status of surgery for gastric cancer:a review［J］.Gastric Cancer，2005，8(2):64-70.

［7］Sasako M，Saka M，Fukagawa T，et al.Surgical treatment of advanced gastric cancer:Japanese perspective［J］.Dig Surg，2007，24(2):101-107.

［8］胡祥.日本《胃癌治疗指南》(第3版)解读［J］.中国实用外科杂志，2010，30(1):25-30.

［9］Cabanas RM.An approach for the treatment of penile carcinoma［J］.Cancer，1977，39(2):456-466.

［10］Alex JC，Krag DN.Gamma-probe guided localization of lymph nodes［J］.Surg Oncol，1993，2(3):137-143.

［11］Weinberg J，Greaney EM.Identification of regional lymph nodes by means of a vital staining dye during surgery of gastric cancer［J］.Surg Gynecol Obstet，1950，90(5):561-567.

［12］Takashima S，Kosaka T.Results and controversial issues regarding a paraaortic lymph node dissection for advanced gastric cancer［J］.Surg Today，2005，35(6):425-431.

［13］李国立，刘福坤，黎介寿.不同区域胃癌的“前哨结”及其临床意义［J］.中华外科杂志，2000，38(11):879.

［14］李国立，刘福坤，曹建民，等.血管造影对胃癌浸润深度的诊断及对淋巴结转移规律的观察［J］.中华外科杂志，2001，39(3):232-234.

［15］日本胃癌学会.胃癌取极い规约［M］.13版.东京:金原出版株式会社，1999.

［16］An JY，Park KH，Inaba K，et al.Relevance of lymph node metastasis along the superior mesenteric vein in gastric cancer［J］.Br J Surg，2011，98(5):667-672.

［17］日本胃癌学会.胃癌取极い规约［M］.14版.东京:金原出版株式会社，2010.

［18］Masuda TA，Sakaguchi Y，Toh Y，et al.Clinical characteristics of gastric cancer with metastasis to the lymph node along the superior mesenteric vein(14v)［J］.Dig Surg，2008，25(5):351-358.

［19］第81届日本胃癌学会总务委员会.胃癌治疗指南修订第3版［C］.东京会议，2009.

［20］Kwee RM，Kwee TC.Imaging in assessing lymph node status in gastric cancer［J］.Gastric Cancer，2009，12(1):6-22.

［21］北川雄光，久保田哲朗，大谷吉秀，他.早期胃癌に対するSentinel node navigation surgeryの適応とその意義［J］.日外會誌，2001，102:753-757.

［22］Gipponi M.Clinical applications of sentinel lymph-node biopsy for the staging and treatment of solid neoplasms［J］.Minerva Chir，2005，60(4):217-233.

［23］徐克锋，周岩冰，李宇，等.胃下部癌No.14v淋巴结转移及微转移研究［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14(2):125-127.