针灸对照西药治疗老年性痴呆疗效的系统评价

田涛涛，张玉莲，崔远武，高 岑，韩文文，李 强

(1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

老年性痴呆，即阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)是一种以进行性认知障碍和记忆能力损害为主的中枢神经系统退行性疾病，临床主要表现为记忆、认知、语言、行为障碍及人格改变，病久可丧失生活自理能力，给家庭、社会造成极大负担。据估计，全世界目前有2 430万人患有老年痴呆[1]。 AD的发病机制比较复杂，目前主要有“胆碱能学说”和“β-淀粉样蛋白学说”。前者是基于AD患者基底前脑区的胆碱能神经元减少，脑脊液和脑组织中胆碱乙酰转移酶、乙酰胆碱酯酶和乙酰胆碱的功能损害[2]和AD患者脑内胆碱能神经元存在缺失和变性提出。后者主要是基于AD患者体内Aβ生成增多和降解障碍[3]两方面提出。目前临床治疗AD的药物主要有改善胆碱能神经传递药物、促代谢药物和雌激素等。但这些药物存在毒副作用、禁忌证多，价格昂贵等问题，所以针灸的适用范围广、不良反应少，花费较低成为一大优势。针灸的治疗机制可能是调节中枢神经递质释放、抗神经元氧化损伤并清除自由基、抑制神经元细胞凋亡、抑制脑组织炎症反应、激活海马蛋白激酶、抑制微血管相关蛋白tau蛋白的表达。目前国内外有不少有关针灸治疗老年性痴呆的临床试验，但尚缺乏相关的系统评价。鉴此，本研究按照系统评价的研究方法，比较针灸与西药治疗老年性痴呆的有效性差异。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 随机对照试验(RCT) 盲法不限，语种为中、英文。

1.1.2 研究对象 患者的年龄、性别、病例来源不限。有明确的诊断标准。

1.1.3 干预措施 试验组采用针灸疗法(其中针具材料、治疗选穴、实施手法、留针时间及疗程不限)；对照组采用西药治疗(药物种类不限)。其中针灸疗法的具体种类以第7版国家级规划教材《刺法灸法学》[4]为选择标准。

1.1.4 结局指标 主要指标有简易精神状态量表(MMSE)，日常生活能力量表(ADL)，长谷川痴呆修改量表(HDS)；次要指标有日常生活功能量表(FAQ),临床痴呆程度量表(CDR)，临床疗效总评量表(CGI)等。

1.2 排出标准 重复检出的或发表的文献；试验组干预措施除使用针刺疗法外，还使用了别的疗法。

1.3 检索策略 电子检索，国内有中国生物医学文献数据库(1979-2011年)、中国知网(1979-2011年)、维普数据库(1989-2011年)和万方数字化期刊群(1998-2011年)，其中中国知网包括中国期刊文献数据库、重要会议全文数据库、硕博学位论文数据库；国外有PubMed(1966-2011年)、EMBASE(1980-2011年)。不能获取的全文，则辅以手工检索天津中医药大学图书馆过刊资料库。中文检索词为针灸、针刺、老年性痴呆、阿尔茨海默病等。英文检索词为acupuncture、AD、Alzheimer Diseas等。所有检索时间均截止至2011年3月1日。

1.4 评价方法

1.4.1 资料提取 2位评价者独立阅读文题和摘要,在排出明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验进行全文阅读，以确定是否真正符合。2位评价者交叉核对纳入试验的结果，对有分歧而难以确定其是否可纳入的试验时通过讨论或由第3位评价者决定其是否纳入。

1.4.2 质量评价 按照Cochrane Review Handbook 5.0推荐使用的质量评价标准:偏倚风险评估工具，包括6个方面[5]：1)随机分配方法；2)分配方案隐藏；3)对研究对象、治疗方案实施者、结果测量者采用盲法；4)结果数据的完整性；5)选择性报告研究结果；6)其他偏倚来源。2位评价者交叉核对纳入试验的质量评价结果，对有分歧而难以确定时通过讨论或由第3位评价者协助解决。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0.20软件进行Meta分析。

2 治疗

2.1 检索结果 共查到相关文献779篇，其中会议论文6篇、学位论文8篇、期刊论文765篇。中文文献748篇，英文文献31篇,经阅读全文排除重复文献、叙述性研究、综述、动物实验研究等文献，经筛查，最终共纳入8篇RCT，339例患者。

2.2 研究特征 8篇纳入文献的特征见表1。

表1 纳入试验特征表

2.2.1 研究类型 各研究均为单中心随机对照研究，无多中心随机对照试验。

2.2.2 研究对象 除1篇没有交代纳入病例来源,1篇为社区病例，其余研究对象均为门诊和/或住院病例。有7项试验采用《美国精神障碍诊断与统计手册》第4次修订版(DSM-Ⅳ-R)[14]，有1项试验采用美国精神病学会1986年提出的DSM-Ⅲ-R的诊断标准[15]。另有1项同时采用参考ICD-10中有关痴呆的诊断标准,有7项试验交代了纳入排除标准，另1项[8]没有。

2.2.3 干预措施 试验组均为针刺疗法，纳入试验中有3项用尼莫地平作为西药对照，有2项用哈伯因作为对照，其余各项分别采用盐酸多奈哌齐，都可喜，脑复康片作为对照。

2.2.4 测量指标 有7项试验采用了MMSE作为观察指标，有6项试验采用了ADL作为观察指标。在病例不良反应方面，8项试验均未作出描述。

2.3 质量情况 大多数纳入试验质量不高，纳入的8项试验中，只有1项明确说明采用随机数字表分组,其他7项均只提及“随机”字样。没有1项试验采用分配隐藏，仅有1项采用盲法，具体实施方法未予说明。8项试验均报告了基线情况和可比性,但均为对脱落和随访情况进行描述。

2.4 MMSE评分情况评价 针灸VS尼莫地平(NMDP)：纳入2项试验[7,9]。Meta分析显示差异无统计学意义[WMD=0.54，95%CI(-1.44，2.51)]。针灸VS哈伯因(HBY)：纳入2项试验[8，10]。Meta分析显示差异有统计学意义[WMD=-0.81，95%CI(-1.02，-0.59)]。针灸VS都可喜(DKX)：纳入1项试验[11]。Meta分析显示无统计学意义[WMD=-0.16，95%CI(-0.83，0.51)]。针灸VS盐酸多奈哌齐(DNPQ)：纳入1项试验[6]。Meta分析显示有统计学意义[WMD=-1.42，95%CI(-2.32，-0.52)]。针灸VS脑复康(NFK)：纳入1项试验[12]。Meta分析显示有统计学意义[WMD=4.85，95%CI(4.62，5.08)]。

2.5 ADL评分情况评价 针灸VS尼莫地平(NMDP)：纳入3项试验[7，9，13]。Meta分析显示无统计学意义[WMD=-0.06，95%CI(-1.24，1.13)]。针灸VS哈伯因(HBY)：纳入2项试验[8，10]。Meta分析显示无统计学意义[WMD=-0.03，95%CI(-1.74，1.69)]。针灸VS脑复康(NFK)：纳入1项试验[12]。Meta分析显示有统计学意义[WMD=1.56，95%CI(0.31，2.81)]。

3 讨论

本评价共纳入8篇RCT,共339例受试者。全部为小样本单中心试验，而且方法学质量不高，无1项多中心试验。有7项试验，仅提及随机字样，随机方法可能存在问题;均未描述是否实施分配隐藏，因此可能造成选择性偏倚；1项试验没有描述基线情况,这也可能导致选择行偏倚。总之，纳入试验质量不高，会导致临床异质性和结果的偏倚。而且样本量小，易受机遇因素影响并增加偏倚产生的机会，所以需要谨慎对待评价结果。在今后的针灸阳性对照试验中，设计大样本、多中心并严格执行分配隐藏和盲法评价是未来的发展方向。

本文把针灸作为一个整体研究，考虑到穴位注射用药为西药影响针灸跟西药的对照研究，本文未纳入。对照西药主要有：尼莫地平、盐酸多奈哌齐、都可喜、吡拉西坦、哈伯因，均为目前临床公认的治疗AD的有效药物。Meta分析显示针灸与西药比较疗效优势尚不能确定。纳入试验均为优效性研究，但是根据评价结果提示，两者相比很可能等效，所以在今后的研究中，我们应开展设计严格的等效性或非劣性试验验证这个假设，如果能证实，针灸就可以作为一种替代西药同时更廉价的治疗老年性痴呆措施。

综上所述，针灸治疗老年性痴呆的疗效与西药相比，优势尚不能确定，需要更多高质量的RCT来进一步证实。建议在今后研究中应该设计严格、实用的大样本、多中心RCT，以评价针灸与西药对老年性痴呆的临床疗效。

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