两镜联合钬激光碎石治疗肝内外胆管结石的围手术期护理

李巧梅 黄开芳

肝内外胆管结石是我地区的常见病、多发病，绝大部分患者需要手术治疗。传统开放手术治疗创伤大、恢复慢、结石残余率高，随着胆道镜技术的广泛应用，开辟了治疗肝内胆管结石较理想的方法，通过胆道镜探查定位后，可将结石通过取石钳或网篮网套取出。但仍有部分患者因胆道狭窄、结石嵌顿、巨大结石或高密度结石等原因难以取出或取净，疗效不理想者，常需留管重复取石，这样既增加了患者的创伤，也造成了患者的心理负担［1］，此类病例胆道镜下肝内外胆管结石亦处于循环液体环境下，符合钬激光碎石条件［2］，临床联合应用了钬激光经胆道镜碎石取石，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2006年9月～2011年9月，我院收治的289例肝内外胆管结石患者，其中男130例，女159例，年龄31～76岁，平均年龄(47.1±12.9)岁。病程3～18年。术中经腹腔镜胆道镜检查明确是铸型结石、巨大结石、胆管手术后残余结石、结石紧密嵌顿于Oddi括约肌、Ⅱ～Ⅲ级以上胆管结石，胆管结石填满网篮无法张开等情形的患者，采用两镜联合钬激光碎石取石术。

1.2 方法 患者行腰硬联合麻醉或全麻后取平卧位，在脐缘下，置入腹腔镜镜头。积极协助术者经腹腔镜胆道镜探查胆管结石的数量和位置，在网篮无法套取的情况下，经胆道镜操作孔放入钬激光光纤，钬激光光纤尖端对准结石正中击碎结石，击碎后较大的结石用网篮套取，较小的结石直接用导尿管接注射器注水冲出。

1.3 原理 腹腔镜胆道镜下的肝内外胆管结石亦处于循环液体环境下，符合钬激光碎石操作条件，符合当前微创理念。钬激光碎石机的钬激光波长2100 mm，穿透深度可自控，方向性好，利用脉冲发生器，通过软光纤传导能量，以血液和水为传导递质，使光纤末端将结石表面的水汽化，产生微小气泡将能量传至结石中心部位，将结石汽化和碎裂为＜4mm的碎块，随被盐水冲出管道。

1.4 结果 两镜联合钬激光碎石治疗肝内外胆管结石289例患者，通过术中娴熟规范操作，严格设定钬激光功率，手术过程顺利，结石总取出率92%。患者术后均无管壁损伤、胆道狭窄、胆道出血、胰腺炎等并发症。拔除T管前常规行T管造影和B超检查，胆树显影良好，造影剂排出通畅，未发现残留结石，术后随访2～16个月，未发现胆管狭窄、胆管炎、胆管扩张、结石复发等征象。

2 围手术期护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 巡回护士术前1 d到病房查阅资料，了解患者的一般情况、相关检查和心理状态，根据患者的职业、年龄、文化程度等用通俗易懂的语言与患者沟通，讲解麻醉手术相关的注意事项，说明手术方法、目的、安全性及预后，减轻患者紧张焦虑恐惧情绪。向患者强调术前禁饮食的重要性，说明麻醉及手术中保持胃肠道空虚可减少呕吐、误吸及窒息发生的几率。告知患者在我院治疗此类疾病的优势和以往治疗成功的病例，取得患者信任并增强患者治疗的信心。

2.1.2 手术室环境及器械物品准备 选择千级手术间，面积不小于35 m2，室温23～25℃，湿度45～55%;准备特殊贵重仪器OLYMPUS腹腔镜，OLYMPUS CHF TYPE T20型纤维胆道镜及配套器械，德国威孚莱钬激光治疗仪;另备剖腹器械包、腹壁拉钩、袋装温盐水等。

2.2 术中护理配合要点

2.2.1 巡回护士配合要点

2.2.1.1 正确核对，建立静脉通路 前日访视的护士接待患者入室，取下眼镜，义齿及随身物品。介绍手术室环境，使患者增强信心，以良好的心态顺利接受手术。全面仔细核查，快速建立有效静脉通路，确保手术器械和用物准确无误。备齐抢救物品和药物。

2.2.1.2 摆放体位密切观察病情 根据患者病情给予气管内插管全身麻醉，麻醉效果确切后取仰卧位，抬高腰桥2～3 cm，利用手术床附件的支持作用，妥善固定约束患者，注意保暖;根据手术进展实时动态调控输液速度;密切观察患者生命体征、面部皮肤色泽、四肢末梢循环及尿量等病情变化;观察患者有无躁动、输液反应，保持尿管通畅，观察尿液引流情况，发现问题及时解决。

2.2.1.3 及时供应台上所需物品 巡回护士根据手术进展提前备好所需用物，对每个手术步骤的配合做到心中有数，术中冲洗的生理盐水，水浴箱加温至32～34℃(接近人体正常体温)，温度太低，会使患者体温下降，引起患者寒颤不适;温度太高，会使肝脏内血管扩张，出现视野不清。冲洗液面的高度调节在距离患者约80～100 cm，持续低压灌注冲洗碎石保持术野清晰并降低钬激光工作时发生的辐射热［3］。根据手术切口的需要及时调整手术野的光线，利于术者操作。术毕根据胆总管粗细或窦道大小选择合适T型管，以备造影检查。

2.2.1.4 正确连接各导线设置适宜参数 正确连接各镜像光源及冲洗管路，保证镜像视野清晰处于运行状态，根据胆管结石的形状和硬度，将钬激光设置合适的输出功率，一般为8～16 W，脉冲频率为6～8 Hz范围［4］。

2.2.1.5 严格无菌操作预防感染 由于胆道系统是有菌腔隙易污染切口，手术所用的仪器设备较多等感染诱发因素，因此胆道镜和钬激光光纤均采用过氧化氢低温等离子灭菌，同时减少术野暴露，减少进出手术间次数，限制参观人数，禁止非手术人员随意进入，术中严格执行无菌操作，避免交叉感染。

2.3 器械护士配合要点

2.3.1 严格遵循无菌原则和查对制度 器械护士熟悉手术步骤，积极主动配合，操作准确迅速，提供良好的技术服务，给术者舒心安全的感觉。

2.3.2 积极协助术者探查结石 协助术者经胆总管切口或经T型管窦道放入胆道镜，与巡回护士一起调节好光源亮度，探查肝内胆管结石位置，在网篮无法套取或套住后无法取出的情况下，经胆道镜操作孔放入钬激光光纤，适当调高胆道镜注水压，扩开肝内胆管，对准结石正中击碎结石，较大结石用网篮套取，较小结石直接用导尿管注射器注水冲出。

2.3.3 配合术者钬激光碎石 (1)协助术者保持胆道镜前端弯曲度不宜大于30°，预防钬激光光纤断裂。(2)钬激光光纤尖端对准结石正中再行击发，防止误伤胆管。(3)尽量不要连续击发，结石一经破碎或脱离接触即应停止操作，防止对穿伤。(4)碎石过程中持续缓慢生理盐水冲洗，带走胆泥碎石和碎石过程产生的气泡，确保术野的清晰。碎石过程中冲洗碎块的生理盐水能迅速吸收光纤及结石周围的大量能量，从而大大减少了其对周围组织的热损伤［5］。

3 术后护理

(1)手术结束后，护送患者回病房，给予常规的硬膜外麻醉或全麻护理，保暖、氧气吸入、心电监测、抗感染、止血等对症支持治疗。(2)严密监测生命体征。术后24～72 h定时监测T、P、R、BP，血氧饱和度等的变化，尤其是血压的波动，警惕出血倾向的发生。密切观察患者的神志、面色和切口情况。(3)管道护理。妥善固定管道并作好标识，保持各管道引流通畅防止牵拉脱落，观察引流的颜色、量、性质，并准确记录。(4)生活护理。术后1～3 d卧床制动，告知患者制动的目的及卧床期间的自我调节方法;一般全麻清醒后6 h进流质;硬外麻术后第1 d进半流质，第2 d进普食，每日多饮水，2000～3000 ml/d。(5)并发症的观察与护理。发热:术后体温＞38℃约占20%，一般在48 h内消退，发热的原因除可能与感染或吸收热有关。处理措施:注意体温变化，必要时给予降温治疗，同时做好宣教工作。出血:术后观察引流管的颜色与量，如出现异常，应立即报告医师，积极配合处理。

4 讨论

我院从2006年9月将钬激光碎石技术应用于泌尿系结石的治疗，共为289例肝内外胆管结石患者，在常规腹腔镜胆囊切除术的基础上不需另行中转为开放术式实施两镜联合钬激光碎石治疗，此方法操作简单，创伤小，效率高，安全性能好，手术并发症少，有效解除了患者病痛。

通过对患者实行有效的围手术期护理，给术者提供得力的手术协助，使手术治愈成功率高达92%，既缩短了患者治疗时间，提高了患者的生活质量，又降低了治疗费用，具有显著的社会效益，为肝内外胆管结石患者的手术治疗寻找到了一种全新、高效、安全的治疗方式，值得临床推广应用。

［1］ 陶 涛，石 刚，彭祥玉，等.腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石(附523例报道)［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16(8):649-653.

［2］ 张 军，杜清华，陈余全，等.经胆道镜钬激光碎石治疗肝内外胆管结石49 例［J］.陕西医学杂志，2008，37(10):4341.

［3］ 章华丽，董咏梅，张 若.三镜联合治疗胆总管结石并发症的护理［J］.护士进修杂志，2011，26(18):1694-1696.

［4］ 藏 宏，钱 益，郑 兵，等.经胆道镜钬激光碎石治疗胆总管难取性结石12 例体会［J］.交通医学，2009，23(2):180-181.

［5］ 田大广，黄 洁，张 捷，等.体内冲击波液电碎石治疗复杂肝内外胆管残余结石［J］.中国微创外科杂志，2007，7(6):582.