静脉输液给药的安全管理

张 研

2002年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件170万件中，涉及用药纠纷的占37%［1］，以上数据足以说明保证用药安全是不可忽视的问题。静脉输液是临床中最常见和快速给药途径之一，在美国有50%以上的住院患者接受静脉输液治疗，我国静脉输液的比例更高［2］。在操作过程中，静脉输注药物的种类越多，导致给药不安全因素越多。我院2010～2011年发生43起静脉输液不良事件，其中静脉给药不良事件13起(占27%)。据调查静脉用药错误给患者造成伤害的可能性是其他药物的2.5倍。因此，护士在整个操作过程中如何安全、有效、准确、合理、科学地用药，对患者的治疗起着至关重要的作用。

1 不安全因素分析

1.1 药物名称或外观相似导致错误用药 在静脉输液使用药物时，存在药物名称相似但作用不同，药品外观或标识相似而药物名称不同，或者同种药品，药物剂量不同，造成用药混淆。例如顺铂和卡铂，头孢菌素类药物、胰岛素等在临床操作过程中都出现过用药错误，这是临床用药差错的常见原因。

1.2 药物剂量错误或药量不足 在操作中，出现操作者对药物包装的标签剂量未认真核对或识别错误，例如:将每毫升和每支多少毫升药品剂量识别不清，造成对单支药品的正确数量识别错误，而出现给药差错，或者由于不同厂家药品计量单位使用不同造成用药错误。在临床工作中，还普遍存在用注射器抽吸瓶内药液时未掌握要点，造成药瓶内残留药液较多;输注两瓶以上液体时前1瓶液体内仍有一定量液体未输完，就换上另1瓶液体;护士排气方法掌握不对，造成药液浪费。据文献报道，青霉素1次常用量800万U，丢失量约为11.67%［3］，而患儿在用药过程中丢失的比例更大，既影响疗效，又浪费药物资源，还给患者增加经济负担。

1.3 药物配伍不当 混合静脉滴注是临床常用的治疗方法，在两种或两种以上药物混合时，操作者只关注药物配伍后是否发生混浊、沉淀、变色，而忽略了药物配伍后可能会发生理化性质和药理作用、pH值等的改变，但药物外观并不一定会发生变化。如中药注射液与其他药物合用，中药注射液因为成分复杂，在单独或与其他药物混合使用时，会因溶剂改变而使pH值改变，从而产生沉淀，影响治疗，甚至产生严重不良反应［4］。

1.4 不恰当使用溶媒 在临床配制液体过程中，有些药物要使用专用溶媒，但在实际操作中，有些操作者不使用专用溶媒，而使用普通溶剂如生理盐水或5%葡萄糖液体直接溶解药物，致使药物溶解度、理化性质、pH值发生变化以及有结晶析出，导致输液不良反应的发生［5］。大多数抗菌药物推荐使用注射用水或生理盐水作为溶媒，但红霉素放在生理盐水中易析出结晶和沉淀，所以，红霉素只能用葡萄糖溶解。

1.5 药物配制过早 由于护理工作繁忙，护理人员不足，为了避免其他护理工作延误两组以上患者的输液，护士一有空隙就将药液配制好，致使在临床工作中时有静脉输液药物配制过早的情况发生。配制好的液体放置时间过长，药物易分解，使疗效降低，增加输液不良反应的发生，同时还会破坏药品的密闭状态，增加细菌的繁殖机会［6］。据文献报道，配制好的液体放置3～5 h，细菌可呈对数生长［7］。

1.6 微粒污染 在抽吸使用玻璃安瓿装载的药物时，在用砂轮切割瓶口后，未用75%的乙醇擦拭瓶口，或不用手掰开瓶口处，而是用其他利器敲开安瓿，造成药物微粒的增加［8］;有的护士用一个注射器反复抽药穿刺输液瓶塞，造成碎屑掉入液体内增加感染机会［9］。研究显示，针头插入瓶塞次数越多，产生的胶塞微粒就越多;针头越大，配液时液体中产生的胶屑就越大［10］;针头重复使用次数越多，流经针头后液体所含微粒的数量也越多;注射器使用时间越长，污染率越高［11］。同一注射器抽取多种药物，注射器内难免残留少量药液，在配置下一种药物时，可能与该药物发生反应，形成极细小的肉眼看不见的微粒，随后被输入血管，增加血液中栓子形成机会［12］。

1.7 给药器具使用不当 有些针剂遇光变质，需要避光使用，加药后要用黑色纸袋或黑布包裹输液瓶或袋，以及使用有色输液器或用黑布包裹输液器，以保证其药物疗效。例如尼莫酮静脉输液给药或中药制剂由于提纯不充分等原因要使用专用输液器具，以保证药效或减少药物不良反应的发生。

1.8 给药时间及滴速不准确 在静脉输液过程中，医师会根据药物的半衰期以及药理作用等，明确静脉给药时间以及严格输液滴速，以维持有效血药浓度，保证疗效。但临床中有些护士不能认真执行医嘱，严格执行给药时间或控制滴速，造成输液间隔时间、液体输入时间过长或过短，无法维持有效血药浓度或超过药物有效半衰期，而影响治疗效果或发生输液不良反应。

1.9 不规范保管和使用药品 药品的存放条件不规范，如应该冷藏而没有冷藏，可能会导致药品失效甚至变性，这样就可能使治疗失效甚至会加剧患者的病情。病区存放的药品过多，容易导致某些不常用药因护士疏于管理而过期［13］。在临床使用过程中由于操作者不能认真执行核对或药物剂量使用不准确以及药物使用后没有明显警示标识、配制药品时防护不到位等，都会发生静脉输液给药错误的风险。

1.10 对新药认识不足 目前医疗市场中药品种类繁多，但除了药品使用说明书，还没用一个专门的渠道为临床提供新药使用指南。导致临床医师对新药的使用方法和药理作用等方面认识不足［14］。出现将有配伍禁忌的药品放在一起使用，需要做皮试的药物未做皮试或药物剂量、给药途径、时间错误，而这些错误都要由护士来把关，给护理工作造成很大难度。有些药物需要做皮试，但如何做，药品使用说明书中并没说明，这给临床安全用药带来一定的风险。

1.11 操作者无资质 实习护士或未取得执照的助理护士进行静脉输液给药时违规操作等造成给药错误，导致医疗纠纷。

2 管理措施

2.1 加强护士教育与培训 护理工作是一项独立性很强的工作，因此在工作中，一方面要加强护理人员的职业道德教育。护士的慎独意识和慎独行为是提高用药质量，确保用药安关键所在。临床静脉用药的安全隐患因素在每一位护理人员身上都不同程度的存在［15］。因此要加强教育与培训，不断强化护理人员工作安全意识。另一方面要定期或不定期的组织护士进行临床药物知识的学习，掌握常用药、专科药物、新药物的使用原则、药理知识、临床给药方法及不良反应的识别与处理等。

2.2 严格执行无菌技术操作原则和规程 实施静脉输液给药应由取得一定资质的护士来进行操作。在操作过程中，应严格执行无菌技术操作原则和规程，认真执行查对制度，检查药品的质量是否符合使用要求，配制药品时选择合适的溶媒和液体，药物现用现配，以保证药物的安全使用。对于需严格控制输液滴速和液体输入时间的可采用智能输液泵，护理人员应熟练掌握仪器的使用。工作中提醒护理人员不要简化操作规程，加强巡视和病人观察，保证输液安全。

2.3 注意药物配伍禁忌 为避免药物配伍禁忌的发生，应做到药物分别抽吸、分别注射，并注意观察药物在使用时的变化;有配伍禁忌的药品接瓶时，两组液体之间要用过度液体冲管，防止产生沉淀、变色和絮状物。对于采用多条通路输液的患者，应采用规范的多重给药通道，分通路采用多种颜色警示标识，对护士起到提醒警示和告知的作用，以增加药物使用安全性。

2.4 避免药液浪费 配药时采用2次或多次溶解稀释方法，以降低药瓶内残存液的浓度;换液体时尽量使瓶内的液体输完，再更换或拔针。对贵重针剂尽量使用小号注射器配药，滴完后要用液体冲管以保障药量用足，不浪费。

2.5 加强药品的管理 药品应按时间顺序摆放，药品名称相同剂量不同的药物应分隔放置;对于药品标签、外包装或药品名称相似的药物，应使用辅助标签以进行区分。高危药品使用警示标识，并根据药品的管理要求进行保管，如放入冰箱、避光保存、设专人负责、定期检查等。

2.6 规范高危药品的使用 在临床使用过程中应尽量限制高危药品的使用，给药过程中采用双人核对制，并采用警示标识，以提示操作者对用药的重视与观察，减少静脉输液和药物不良反应的发生。化疗或其他特殊药物的使用应加强操作者的个人防护，采用生物安全柜等措施将药品集中配制。

2.7 预防微粒 严格使用合格的输液用具，实施密闭式静脉输液;对于中药制剂的输液用药应选择使用终端带有过滤器的输液器;静脉输液药物现用现配，带有专用溶酶的药物，应用专用溶酶稀释药物，以免产生结晶、絮状物等;正确折断安瓿，砂轮划开后，应用75%酒精棉签消毒再徒手掰开，这样可有效预防药液被微粒污染。

2.8 扩大静脉输液质量管理视角 建立静脉输液给药管理规范，包括过敏性药物的使用规范、特殊药物的使用规范、高危药物的使用规范;建立药物不良反应报告与处理制度;将静脉输液质量管理视角扩大到药物皮试阳性率抽检;药物配制过程质量监控，特别是批量药物配制时的质量控制;输液过程质量监控，如药物输注时的速度监控、特殊药物输注是否符合要求等方面，以保证静脉输液的给药安全。

2.9 建立静脉输液配置中心 有条件的医院应建立静脉输液配置中心，不但可以指导医师和护士用药，还可保证静脉输液协同用药的可靠性、安全性、无菌性，并可有效杜绝药品浪费，最大限度的保证静脉输液药物的使用安全。

3 结论

静脉输液治疗是临床给药的主要途径之一，当前病人用药安全知识不断增强，用药发生的纠纷、投诉也不断发生，已经成为困扰医院管理者和医护人员的难题之一。目前我国大多数药物治疗是由护士执行，护理人员既是用药的实施者，又是用药的管理者，要安全有效地使用药物，护理人员不仅要具备相关的药理学知识和护理技术，还要具备高度的责任心和一丝不苟的敬业精神，加强静脉输液给药各环节的管理，从根本上减少给药错误的发生［16］。

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