大剂量甲氨喋呤化疗致口腔黏膜炎的观察与护理

董桐俊 刘卫华 闫 微 陈 明 郝继春

口腔黏膜炎(oral mucositis，OM)是指口腔的炎症性和溃疡性反映，是恶性肿瘤患者化疗后常见的并发症之一。甲氨喋呤(MTX)为抗叶酸类抗肿瘤药，属抗代谢药类，主要通过对二氢叶酸还原酶的抑制达到阻碍肿瘤细胞的合成，从而抑制肿瘤细胞的生长与繁殖。大剂量甲氨蝶呤治疗多用于急性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤、骨肉瘤、软组织肉瘤及乳腺癌、卵巢癌等疾病。其疗效虽然显著，但其副作用较大，常可导致严重的消化道黏膜溃疡、发热及出血等，其中口腔黏膜并发症发生率较高[1]，尤其在骨髓抑制期黏膜的损伤增加了感染，特别是致死性感染的几率，同时给患者带来了巨大痛苦。因此，化疗后患者口腔溃疡的治疗和护理尤为重要，对保证化疗计划顺利执行及提高生活质量有重要的意义。2008年3月～2011年5月，我科收治79例应用大剂量甲氨蝶呤治疗导致不同程度的口腔炎患者，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者79例，其中男45例，女34例。年龄9～53岁，中位年龄22岁。急性白血病50例，淋巴瘤29例。

1.2 用药方法 化疗前1 d口服碳酸氢钠1.0 g，3次/d或静脉输入5%碳酸氢钠250 ml，口服别嘌呤醇0.1 g，3次/d;补液总量3000 ml/d以上。化疗第1 d，先将甲氨喋呤3～5 g/m2总量的1/10加入100 ml等渗盐水中，1 h内滴完，余下部分加入5%葡萄糖盐水1000 ml在23 h内均匀滴注，用输液泵控制滴速。同时另建输液通路，静脉输入5%葡萄糖溶液、5%葡萄糖盐水、5%碳酸氢钠共2000 ml，保证用药过程中液体入量为3000 ml以上。化疗结束后12 h(即开始用药后36 h)给予四氢叶酸钙解救，静脉输入四氢叶酸钙15 mg，每6 h 1次，共8次，第2，3 d继续静脉补液2000～3000 ml，同时静脉补钾，口服别嘌呤醇等。

2 OM分级标准

参照世界卫生组织(WHO)标准，将OM分为0～Ⅳ级[2]。0级:口腔黏膜无异常;Ⅰ级:口腔黏膜有1～2个＜1.0 cm的溃疡;Ⅱ级:口腔黏膜有1个＞1.0 cm的溃疡和数个小溃疡;Ⅲ级:口腔黏膜有2个＞1.0 cm溃疡和数个小溃疡;Ⅳ级:口腔黏膜有2个以上＞1.0 cm的溃疡或/和融合溃疡。本组79例均发生不同严重程度的口腔黏膜炎，其中Ⅰ级32例(占40.51%)，Ⅱ级35 例(占44.30%)，Ⅲ级7 例(占8.86%)，Ⅳ级5 例(占6.33%)。

3 观察与护理

3.1 健康宣教 在进行大剂量MTX冲击治疗前1 d，给患者做预防性口腔黏膜护理，指导患者正确饮水的重要性，讲解积极漱口对预防口腔黏膜炎和减轻毒副作用的重要性。在用药前1 d开始，于进食后及睡前清洁漱口后，再予口泰液漱口，以减少细菌繁殖，因口泰液能抑制口腔内细菌的粘附和生长，杀灭多种致病菌[3]。

3.2 四氢叶酸钙漱口 在MTX化疗结束后12 h用生理盐水500 ml+四氢叶酸钙50 mg+庆大霉素32万U漱口，每日数次，24 h内漱完，连续应用3 d。含漱时，在口腔内保留3～5 min，使漱口液与口腔黏膜充分接触，使口腔黏膜尽快吸收[4]。每次漱3口，最后1口嘱患者咽下少许，以保护消化道黏膜。

3.3 观察口腔黏膜变化 密切观察口腔黏膜有无红斑、充血、疼痛、溃疡及出血等情况，保持口腔清洁。口腔炎严重时，可同时给予4%碳酸氢钠和生理盐水500 ml+利多卡因100 mg+地塞米松5 mg配液交替漱口。地塞米松可对抗各种原因如机械性、化学性及感染性和免疫因素等引起的炎症，阻止致炎、致痛物质的释放，促进组织恢复;利多卡因有局麻作用，可减轻溃疡面疼痛，促进进食。地塞米松与利多卡因合用后可迅速使疼痛消失、溃疡面修复，愈合加快，不反复。

3.4 静脉输入四氢叶酸钙 应用四氢叶酸钙是MTX最主要的解救措施，四氢叶酸钙进入正常细胞后，能促使与二氢叶酸还原酶结合的MTX解离，加速MTX从细胞内排出，恢复细胞内四氢叶酸含量及正常细胞的功能，因而可救援正常细胞免受MTX的细胞毒作用[5]。应用四氢叶酸钙时，一定要保证时间及时，用量准确，以维持有效的血液浓度。

3.5 饮食护理 应用甲氨喋呤化疗期间宜进食富含蛋白质、热量高、富含维生素、清淡易消化的半流质饮食，如蛋类、胡萝卜、黄绿蔬菜、奶制品等。指导患者多饮水，每日饮水量应达到1500 ml以上，以加速药物的排泄。不要进对口腔黏膜有刺激性的食物，如辛辣和酸度较高食物。避免粗硬及易损伤口腔黏膜的食物，如鱼、虾等，以免造成口腔黏膜机械损伤。同时应加强静脉营养支持治疗，必要时给予复方氨基酸、白蛋白、静脉高营养液等。

3.6 心理护理 治疗中应及时了解患者的心理状态，使其树立战胜疾病的信心和勇气，能够积极配合治疗和护理。解释口腔炎的发生机理，增强患者治疗的信心，积极地配合治疗，坚定信念。

4 讨论

本组79例不同程度的口腔黏膜炎患者经精心的观察及护理均治愈，收到了较好效果。甲氨喋呤是细胞周期特异性药物，作用于S期细胞，对皮肤黏膜细胞较为敏感，因此甲氨喋呤对口腔黏膜上皮细胞具有直接损伤作用，严重影响了口腔正常黏膜细胞的生长周期，抑制细胞增殖和上皮细胞功能，引起腺体分泌减少，导致口腔黏膜干燥，破坏口腔黏膜组织的更新，引起口腔黏膜炎症或溃疡。在化疗前、化疗过程中及化疗后采取积极的口腔护理措施，可以减少口腔炎的发生，减轻口腔炎症状，降低患者痛苦，同时对预防全身感染、顺利完成化疗、提高患者的生存质量具有重要的意义。

[1]何 雯，张 瑛，徐 静.大剂量甲氨蝶呤化疗后口腔黏膜炎的预防和治疗[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2009，14(5):231－232.

[2]赵洪美.26例外周血造血干细胞移植患者的口腔护理[J].中华现代护理学杂志，2008，5(23):2154 －2155.

[3]唐玉梅.口泰在预防急性白血病患者化疗中口腔感染的作用[J].护士进修杂志，1996，11(9):16 －17.

[4]肖玉兰.大剂量甲氨蝶呤化疗致口腔黏膜炎的预防及护理[J].护理实践与研究，2007，4(4):35 －36.

[5]耿洪业主编.实用治疗药物学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2003:268－286.