危重型手足口病患儿机械通气的护理

张银瑞 刘学英 肖向莉 朱瑞芬

手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)常见于3岁以下儿童，是一种主要由柯萨奇A组16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV71)等肠道病毒引起的急性传染病。主要经消化道、呼吸道和密切接触传播，主要临床表现为手足口臀部的斑丘疹疱疹，多数预后好，少数可出现脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎，极少数危重型患儿并发脑干脑炎、肺水肿、循环障碍、肺出血等并发症，严重者导致死亡。2011年3～12月我科共收治29例危重型手足口病患儿，全部行机械通气治疗。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿29例，均符合卫生部制定的《手足口病诊疗指南(2010年版)》的临床诊断标准》[1]，其中男16例，女13例。年龄5个月～4岁，平均1.7岁。其中28例EV 71阳性，1例EV 71阴性。平均住院21.5 d，平均机械通气13.4 d。该组患儿均行机械通气治疗。

1.2 临床表现 本组23例患儿双手足可见散在皮疹，部分臀部有皮疹，口腔可见疱疹、黏膜疹或溃疡面;2例全身未见皮疹，其中1例口腔上腭可见散在红色黏膜疹，另1例口腔黏膜光滑考虑肠道病毒感染;2例足底发现1个红色斑疹，口腔黏膜光滑;2例双手掌皮疹，口腔黏膜光滑。本组患儿均合并脑炎及不同程度的高血压，21例合并肺水肿，5例合并肺出血。本组患儿多数表现精神差，嗜睡，易烦躁，呕吐，易惊，肢体抖动，呼吸浅促、困难或呼吸节律不整，血压升高等。

2 护理

2.1 消毒隔离 消毒隔离是重症HFMD护理的基础性工作[2]，一旦确诊应立即隔离。病室每日开窗通风2次，30 min/次，或用空气净化消毒机消毒。每日用500～1000 mg含氯消毒剂擦拭地面2次。为每位患儿听诊后的听诊器用含氯消毒剂擦拭，压舌板为一次性物品，体温计每次使用后浸泡于75%的酒精消毒，防止交叉感染。患儿呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品应按医疗垃圾处理消毒。

2.2 保持口腔清洁 每日用棉棒蘸益口液清洁口腔，4～6 h 1次。有口腔溃疡者用康复新液涂擦创面可促进溃疡愈合，及时清除口腔分泌物，必要时用无菌生理盐水棉球行口腔护理。

2.3 皮疹与皮肤护理 保持床单位整洁、平整、干燥、无碎屑，各种线路排放有序。保持衣物清洁干燥，穿纯棉浅色衣物以减少皮肤刺激。每日用温水清洁皮肤，动作轻柔，水温控制在37～38℃，水温不能太高以免瘙痒加剧，避免使用肥皂及沐浴液，以免损伤皮肤。给患儿勤剪指甲，避免抓破疱疹，疱疹破溃处可用0.5%碘伏涂擦，避免患儿继发感染。较小的患儿必要时包裹双手或戴手套，防止抓破皮疹、疱疹。进行各种注射或贴胶布时尽量避开皮疹、疱疹。手足有大水疱的患儿，可用无菌针头挑破水疱，用络合碘消毒，敞开伤口，严禁用软膏类外用药涂擦伤口。处于昏迷或行机械通气治疗的患儿可用生理盐水纱布覆盖眼睛或遵医嘱涂红霉素眼膏保护眼睛。使用开塞露通便，防止因用力排便致颅内压急剧升高，若血压过高要保持患儿绝对卧床。保持臀部、会阴部清洁干燥，每2 h翻身1次，按摩骨突处皮肤，防止压疮、臀红发生。

2.4 发热护理 体温在37.5～38.4℃者应减少衣物及盖被或温水擦浴等方式降温;体温在38.5℃以上者采用物理降温和药物降温交替应用，药物可选布洛芬混悬液、赖氨匹林等;持续高热者可用冰毯降温。有热惊厥史的患儿可给予10%水合氯醛或苯巴比妥钠镇静，防止惊厥发生。

2.5 营养支持 保证患儿营养，对不能进食者遵医嘱给予鼻饲配方奶或补液治疗，严重者可输入血浆营养支持。

2.6 严密观察病情变化

2.6.1 密切监护 监测患儿呼吸、心率、血压、体温、血氧饱和度、血糖、血气、神志等变化，若发现心率显著增快、血压急剧变化、频繁呕吐、呼吸费力、精神差、嗜睡及咳泡沫样痰等异常时应立即通知医师，及时处理，警惕肺水肿的发生。密切观察患儿口唇、面色、末梢循环等情况判断有无缺氧、休克表现，听诊呼吸音判断患儿通气和肺水肿情况。确保2条静脉通道通畅，遵医嘱做好各项抢救准备，控制好输液速度。

2.6.2 尽早机械通气 密切观察患儿呼吸、心率及血压等情况，若出现呼吸、心率显著加快，伴有呼吸费力、精神差、频繁呕吐、咯泡沫样粉红色痰等应及时通知医师，及时给予胸片及心脏超声检查，如双肺部听诊大量水泡音，胸片有片影，心脏超声示心功能差时应尽早行气管插管，予机械通气，减轻心脏负担，缓解呼吸困难症状。建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80% ～100%，PIP 20～30 cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，呼吸频率20～40次/min，潮气量6～8 ml/kg左右[1]。根据患儿自主呼吸的能力和肺水肿情况，及时使用高PEEP(5～12 cmH2O)正压通气，以提高肺泡内压力，减少肺泡内渗出，增加功能残气量，更好地改善缺氧[3]，待症状缓解，使用高PEEP 6～8 h如果无血性泡沫样痰，应缓慢下调PEEP值。

2.7 气管插管的护理 稳妥固定气管导管，防止导管移位或脱出，准确记录气管插管的深度及导管的刻度。注意观察患儿双侧胸廓运动是否对称，双肺野和腋下听诊呼吸音是否相同，以正确判断导管的位置，及时发现异常，及时处理[4]。

2.8 吸痰护理 采用机械通气高PEEP治疗的患儿，当病情严重时，即使短时间的撤离机械通气也可引起肺出血及严重的低氧血症，吸痰时尽量不断开呼吸机。可使用密闭的连续吸痰管吸痰，每次不超过15 s;吸痰可以有效地清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，但吸痰过于频繁又可导致不必要的气道黏膜损伤，引起患儿不适。应根据床旁听到痰鸣音、氧分压或氧饱和度突然下降、气道压力增高报警等吸痰指征进行适时按需吸痰[4]。吸痰时应注意的问题:(1)吸痰管的选择。吸痰管的外径一般是气管插管内径的1/2～2/3。(2)吸痰前2 min调整氧浓度为100%。(3)吸痰前向气道内滴注无菌生理盐水0.5～1 ml，以湿化气道。(4)吸痰前保证吸痰管通畅，调整负压为80～100 mmHg，将吸痰管一端反折，然后将吸痰管插入气管插管远端，松开反折的吸痰管部位，边旋转边向上提吸痰管吸痰，勿反复上下抽吸，每次吸痰时间少于15 s。(5)吸痰时应严格无菌操作。

2.9 呼吸机管道 呼吸机管道及湿化罐经我院供应室消毒灭菌。湿化罐内灭菌注射用水，必须每日更换1次并保持适当水量，温度调节在35～37℃，管道每周更换消毒2次，如遇污染马上更换，螺纹管内冷凝水及时倾倒，保持管路通畅，避免扭曲打折，备好抢救物品，物品每次用后必须消毒，如喉镜、复苏囊。

2.10 拔管护理 拔管前30 min应根据医嘱静脉输入地塞米松。充分拍背吸痰，吸净口、鼻腔及气管内的痰液，拔除气管插管，给予鼻导管吸氧，插管深度为鼻尖到耳垂的2/3。给予布地奈德雾化20 min 1次，连做3次，减轻喉头水肿，必要时根据病情给予布地奈德喉头喷雾。适当给予镇静，减轻氧耗，减轻呼吸困难。拔管后注意观察呼吸频率节律、深浅度及指趾端末梢情况，判断有无呼吸困难和发绀。本组患儿拔出气管插管后呼吸相对平稳，无呼吸发憋及发绀。

3 结果

经积极的抢救护理29例重症手足口病患儿中死亡1例，自动出院8例，19例治愈出院，1例转神经内科行专科治疗。

4 讨论

重症HFMD患儿，病情进展快，病死率高。主要死亡原因为中枢神经系统损伤引发的呼吸循环衰竭[5]。神经源性肺水肿是指在无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤而导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”，病情严重者可导致肺出血[6]。机械通气治疗重症手足口病呼吸衰竭的患儿对改善患儿通气和换气功能，纠正缺氧，减少呼吸功消耗有肯定的效果[7]。本组患儿的抢救，护理我们体会到某些患儿病情变化极快，护理人员应加强对危重型手足口病病情发生、发展过程的认识，严密观察患儿神志及生命体征的变化，及时发现危重征兆，做到早发现、早治疗。配合医师行紧急气管插管、机械通气，严格执行医嘱，保证各种药物准确妥善进入体内。做好消毒隔离，加强基础护理，做好口腔护理和营养支持，做好机械通气的相关护理，避免并发症的发生是成功救治危重型手足口病患儿的关键。

[1]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2010年版)[EB/OL].(2010－04 －21)[2012 －04 －15]http://www.moh.gov.cn.

[2]王春华，曾凤艳，凤 霞，等.手足口病合并心肌炎的临床观察与护理[J].现代护理理，2009，6(5):84.

[3]徐灿丽，陈 虹，张艳华，等.手足口病患儿复诊住院相关因素分析及护理对策[J].中华护理杂志，2009，44(3):246 －248.

[4]罗淑媛，黎 媛.EV 71型危重症手足口病机械通气治疗22例的护理[J].中国误诊学杂志，2011，11(24):6024 －6025.

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[7]李春林，陶秀波，李春艳.呼吸衰竭病人应用呼吸机治疗的护理体会[J].职业与健康，2005，21(6):940 －941.