补肾和脉降浊法治疗老年高血压肾损害经验总结

陈兴娟,指导：杨传华

(山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014)

杨传华是山东中医药大学博士研究生导师，国家高血压中医临床研究基地首席专家，主要从事高血压中医临床研究基地的相关科研工作，其主要研究方向为心系疾病的中医研究。在临证治疗中，杨传华教授主张以辨证论治为基础，发扬中医各流派的不同优势，宏观和微观相结合、客观和主观相结合，突出中药改善证候以提高生活质量的独特优势。在治疗老年高血压肾损害患者时，常选用自拟补肾和脉方加减治疗，疗效显著。笔者随杨老师门诊学习，初步整理其运用补肾和脉降浊法治疗老年高血压肾损害的临证经验，总结如下。

1 高血压肾损害的中医证治思路及方药运用要点

高血压肾损害是因长期高血压累及肾脏而导致的，以肾小球硬化为特征的靶器官损害。目前我国有高血压病人近2亿,因高血压导致肾损害患者呈逐年增多的趋势，如不积极干预，最终可导致慢性肾衰竭，给患者带来严重的后果，早期防治高血压肾损害并延缓其发展越来越受到人们的重视。临床研究[1]证实，尿微量白蛋白是监测高血压患者早期肾损害的重要观察指标，是临床评价早期肾功能损害的常用指标。西医治疗高血压肾损害药物费用高，长期使用不良反应多。中医药降低蛋白尿疗效显著，不良反应少，在降低尿蛋白的同时还可改善患者主要临床症状，稳定疗效，具有独特的优势。

1.1 中医辨证 高血压肾损害按其相关临床表现，属“眩晕”“腰痛”“水肿”“尿浊”等范畴。杨老师分析其病机辨证：可有肝郁脾虚，痰湿壅盛，肾虚不固，阴虚阳亢，血瘀阻滞等。本病实责之血瘀、痰阻、湿滞；虚则为脾、肝、肾亏虚，功能失调，发病过程中多虚实兼杂。肾虚不固为老年高血压肾损害的常见证型，老年患者诸脏腑功能衰退，肾精亏虚，肾虚不能固摄，清浊不分，导致精微外溢所致。临床可见腰酸、夜尿频多、蛋白尿等。进一步发展，可致五脏俱虚，瘀毒横逆，出现浮肿等肾功能不全症状。与中医“年老肾虚”“久病肾虚”“久病入络”“瘀阻肾络”有相通之处。

1.2 方药运用要点 长期高血压患者，肾气虚，不能固摄精微，早期尿中可见尿微量白蛋白、β2-微球蛋白水平升高；气化功能失常,水液代谢障碍，体内的代谢浊物不能排出体外，溢于皮肤、腑腔而出现尿少、四肢重着、水肿，阴浊上逆则头晕目眩，虚损日久则乏力、腰膝酸软，表现出气弱、肾虚、血瘀，以及阴浊滞留的病理特点。针对老年高血压患者肾虚不固，气弱、肾虚、血瘀的病理特点，杨老师常选用自拟补肾和脉方加减，补肾益气，降浊，调补阴阳。方药选用主要是补肾和脉方加减，兼有痰湿者加陈皮、半夏、白术；兼有瘀血者加丹参、红花；兼阳虚甚者加肉苁蓉，炮附子；阴虚甚者常加用枸杞子、女贞子。

补肾和脉方中黄芪有利尿、减少蛋白尿的作用；黄精、茯苓健脾益气，以滋生化之源，并加强祛浊之力；久病损及肾，肾的固摄、气化、开合功能失常，炒杜仲、淫羊藿、怀牛膝、熟地黄具补肾强腰膝活血通络复脉之效，使血管病变得以修复，血脉复通，肾及其他脏器的灌注改善，起到改善肾损害的作用，《神农本草经》云：“杜仲主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。”亦是佐证杜仲确有对肾脏的保护作用。大黄、泽泻具有化浊、排出体内的代谢浊物之效，《药性论》述：“泽泻主肾虚精自出，治五淋，利膀胱热，宣通水道”。现代药效学研究表明大黄可抑制肾小球系膜增殖，加强血管内皮损伤的修复，改善肾受损的代谢；川芎扩张血管、改善微循环。诸药合用，共奏补肾和脉，降浊祛瘀。补肾和脉降浊切中病机，补肾使肾之精气充盛，和脉则血脉调畅，降浊使瘀祛新生，则藏精、主水、气化各司其职。在临床上应用补肾和脉降浊法治疗高血压肾损害，效果显著。

2 病案举例

李某，女，67岁，眩晕12年余，伴乏力半年,于2010年5月12日来诊。患者12年前无明显原因出现眩晕，血压170/100 mmHg，曾就诊于当地医院，口服利血平，控制一般。现症：眩晕，神疲乏力，耳鸣，视物模糊，腰膝酸软，五心烦热，自汗，双下肢轻度浮肿，纳眠可，夜尿3次，大便可，舌暗红，舌下脉络瘀曲，苔微黄，脉沉弦。查体：精神不佳，血压166/90 mmHg，心率78次/min，律齐。尿微量白蛋白610 mg/L。既往史：冠心病病史6年余，心电图示：ST-T改变。辨证属肾虚不固，兼有阴虚火旺。治宜补肾和脉降浊，佐以滋阴清热利水。方选补肾和脉方加减：熟地黄12 g，生黄芪30 g，桑寄生30 g，黄精15 g，炒杜仲15 g，怀牛膝15 g，淫羊藿15 g，女贞子18 g，泽泻30 g，茯苓18 g，益母草18 g，牡丹皮12 g，川芎15 g。水煎服，日1剂。服15剂后2诊，诸症均有减轻，仍见乏力倦怠，舌暗红，苔薄黄，脉弦。上方加红花9 g，山药12 g，夏枯草15 g。继服15剂后3诊，自汗，五心烦热症状时有出现，去熟地黄、淫羊藿、炒杜仲、黄精等温阳药物，加知母9 g，黄柏12 g，大黄6 g加强滋阴清热泄浊。尿微量白蛋白158 mg/L。2月个月后复诊，患者诸症均已明显减轻，继服中药巩固，实验室检查尿微量白蛋白已在正常范围。

3 结语

高血压肾损害患者的高血压病史通常达5～10年甚至更久,符合中医学“久病及肾”的观点。初步回顾2010年3月-10月，门诊高血压肾损害患者20余例，在严格控制血压和调整生活方式干预下，辨证治予中医药治疗后，蛋白尿均有不同程度降低,其中6例高血压肾损害患者尿微量白蛋白恢复到正常范围，说明中医药治疗对高血压病肾损害有很好的治疗作用。高血压肾损害的临床症状多样，病理机制复杂，涉及多个脏腑，虚实证候夹杂，准确的辨证，合理处方，是治疗的关键。

中医药治疗高血压病肾损害有较好的临床疗效，不良反应小，结合现代先进实验方法与中医药研究，中医药防治高血压病肾损害的研究必然能达到更高的水平，中医药治疗在高血压肾损害的防治中将会发挥越来越大的作用。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京:人民卫生出版社,2001:789-790.