夏翔教授临证用药特色举隅

苏丽娜

(上海市中医文献馆，上海 200020)

夏翔，1938年生，上海人。主任医师、教授、硕士研究生导师，上海市名中医。夏老从事中医临床医教研工作近50年，临证经验丰富，疗效卓著，用药尤有特色。笔者有幸随夏教授临诊抄方学习，现将夏老临证用药特色略举一二，以飨同道。

1 益气补元：首推黄芪

善用喜用黄芪是夏老的特色之一，其理论根源是元气论。夏老认为元气是人体生命活动的原动力，是生命核心及本质。元气不仅由先天之精所化生，且有赖于后天之精的充养，脾肾二脏是人体元气资生和培植的基地。结合“损者益之”“劳者温之”“少火生气”等理论，夏老将黄芪的功用发挥到极致：1)益气补元，强体抗衰：元气者，全身之气也。黄芪益气补元，即可以调节、增强、恢复全身之生理功能。尤其是中老年人，既使无明显器质性疾病，脾肾渐趋衰弱，常见神疲乏力、腰酸等症状，正为黄芪所用，同时也符合黄芪调节免疫、增强体质，含有机硒，能延缓衰老之药理。因此黄芪被夏老广泛应用于老年病、疲劳综合征、疾病(肿瘤等)的恢复期等。2)益气活血，改善循环：黄芪大补元气，养血活血，药理研究亦证明其有改善微循环之功效，应用于心脑血管疾病中。3)益气升阳，托毒生肌固表，愈疡抗炎：《本草汇言》载：“黄芪可以荣筋骨，黄芪可以生肌肉，黄芪可以托脓毒。”夏老认为中医的“托毒”类似于西医学的改善微循环，促进组织修复，依此引申，结合其调节免疫的药理机制，用于复发性口腔溃疡、慢性呼吸道感染、慢性泌尿道感染、免疫系统疾病的治疗。黄芪对各种慢性炎症皆有益处。

2 祛风解表，宣肺固卫：常选苍耳子、辛夷

夏老临证善用苍耳子、辛夷，源于其从风论治多种疑难杂症的学术思想。夏老认为变应性疾病，如变应性鼻炎、荨麻疹等，虽病因、病机复杂，但多有起病急、发病快、传变迅速、病变反复发作、遇“邪”即发的共同点，符合中医风邪致病的特征。苍耳子、辛夷祛风解表，宣肺固卫之功被应用于多种疾病。1)治疗过敏性鼻炎，祛风宣窍。2)治疗瘙痒症，祛风止痒，重在血虚、阴虚内生之风。《玉揪药解》载苍耳子：“消肿开痹，泄风去湿。治疥疠风瘙瘾疹”。3)治疗支气管哮喘，祛风宣肺，止咳平喘。现代药理研究认为苍耳子煎剂有镇咳作用。4)治疗自身免疫性疾病，如混合性结缔组织病、结节红斑、类风湿关节炎、自身免疫性发热、白塞氏综合征等，祛风清热。5)治疗慢性肾炎蛋白尿，祛风为佐。药理研究认为苍耳子、辛夷对多种病菌有抑制作用。此外，徐长卿、落得打、白花蛇舌草、千里光、菝契等也是夏老常用喜用的祛风药。

3 滋阴清热凉血：重用生地黄

夏老辨证论治不明原因低热等免疫性疾病时常取犀角地黄汤之意，重用生地黄。正如《本经逢原》所说：“干地黄，内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽，病人虚而有热者宜加用之。戴元礼曰，阴微阳盛，相火炽强，专乘阴位，日渐煎熬，阴虚火旺之症，宜生地黄以滋阴退阳。”现代药理研究证明生地黄具类激素样抗炎，调节免疫反应的作用。夏老认为，由于免疫功能紊乱引起的发热多属免疫功能过亢所致，与中医之阴虚血热相类。生地黄能对抗连续服用地塞米松后血浆皮质酮浓度的下降，具有防止肾上腺皮质萎缩的作用，因而能减低激素治疗的毒副作用，并有利于激素的撤减。应用见于：1)复发性口腔溃疡辨证属阴虚伏火者，重用生地黄配伍玄参、知母等滋肾阴降虚火。2)继发性干燥综合征辨证属真阴亏乏者，重用生地黄滋阴凉血。3)多形性红斑有阴虚血热之机者，重用生地黄凉血清热。4)对自身免疫性发热尤佳，可重用30～60 g。按夏老之经验，生地黄不良反应主要是部分患者会引起腹泻，但用一段时间后，腹泻就会缓解。

4 活血化瘀：丹参堪比四物

夏老对瘀血理论有着深入的研究与认识：瘀血病因多端，外感之邪、内生之邪、久病均可致瘀；瘀血症状多变，或有痛处、或神志异常、或现瘀斑瘀点等；微观指标多样，纤维蛋白原、红细胞压积、血沉、全血黏度等；相关疾病多，冠状动脉粥样硬化、各脏器出血、甲状腺功能减退、各种肿瘤等。基于此，夏老临诊在辨证的基础上常参以活血化瘀。丹参《本草纲目》谓其：“能破宿血，补新血。”《妇科名理论》有“一味丹参散，功同四物汤”之说。基于久病多瘀之理，夏老临证治疗心脑血管疾病、老年病、慢性肾脏疾病、血液病等各种慢性疾病，在补气(或养阴、补阳)的同时，必佐以丹参、川芎、红花、蒲黄等活血化瘀药物，以提高疗效。

5 病案举例

案1 钱某，男，17岁。2011年6月30日初诊。 主诉：痤疮遍发1月余。患者素有面部痤疮，经治已基本痊愈。今年4月于澳大利亚留学期间突发过敏性紫癜，有胃出血，服用激素治疗。与紫癜病发同时，痤疮遍发，面部尤重。面部痤疮满布，红肿较剧，疼痛，突起。脉略数，舌红苔薄。治拟清热解毒凉血，祛风消瘰。生地黄45 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，石膏30 g，徐长卿15 g，落得打15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，菝契15 g，土茯苓15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，草河车15 g，白花蛇舌草15 g，虎杖15 g，知母12 g，玄参12 g，生甘草15 g。7剂。2诊：2011年7月7日。面部痤疮红肿减，有结痂。初诊方续服7剂。3诊:2011年7月14日。面部痤疮续减，红肿基本消退。原方续服7剂。前后调治月余,痤疮基本痊愈。激素已少量维持，过敏性紫癜已基本痊愈。

按:本案患者首发疾病为过敏性紫癜。过敏性紫癜是血管性紫癜中最常见的出血性疾病，是肌体受某些物质的影响导致免疫功能失调，发生广泛无菌性毛细血管炎，进而引起毛细血管通透性增加，属于一种变态反应性无菌性毛细血管炎。临床主要表现为皮肤紫癜，常伴有关节炎、腹痛、肾炎等。本病多见于青少年及儿童。中医学没有“紫癜”的记载，与中医学的“血证”“斑疹”“肌衄”相类。

夏老方中重用生地黄45 g为主药，重在滋阴清热凉血，兼顾过敏性紫癜和痤疮二者。依据现代药理研究的成果，充分发挥生地黄减低激素毒副作用及帮助激素撤减的功效。石膏用量30 g，重在清气分热。夏老认为本案属热证，重在及时快速清热，因而石膏与生地黄同用，意在气血两清，以保万全。牡丹皮、赤芍、知母、玄参配用清热凉血，兼顾滋阴。蒲公英、紫花地丁、草河车、白花蛇舌草、土茯苓、虎杖等多种药物的选用重在清热解毒。徐长卿、落得打、地肤子、白鲜皮、菝契的应用均取其祛风之效。夏老认为过敏性紫癜属于变态反应性疾病，痤疮的发生也与过敏反应密切相关,祛风药可抑制肥大组织细胞释放组胺和5-羟色胺，从而抑制过敏反应的发生，并能抑制免疫，从而降低机体的免疫反应，即减低机体过亢的炎发性反应，因此临床结合辨证选加祛风药物可有效提高疗效。

由本案组方用药不难看出，夏老用药如用兵。辨证论治始终贯彻中医的整体观，从整体出发考虑局部病变：痤疮，既治疗痤疮又兼顾过敏性紫癜；善于抓住主要矛盾，集中力量，快速制敌，大量清热药物的选用即是明证；知药善用，一药数职，如生地黄；此外，衷中参西，也是夏老的特色之一。夏老关注并掌握现代药理研究，在辨证的基础上融会贯通，加以选用，以提高临床疗效为首务，不为传统理论所束缚。

案2 董某，女，80岁，2011年7月28日初诊。 某院出院诊断为慢性肾脏病5期。2011年7月21日检查：肌酐318 umol/L，尿素34.9 mmol/L，尿酸527 umol/L，尿蛋白(+)。现觉乏力，夜寐欠安，水肿，舌淡胖，苔薄白，脉弦。证属脾肾亏虚，瘀浊阻滞。治拟益气补元，清利热湿浊，兼以活血。黄芪30 g，黄芩15 g，柴胡12 g，何首乌15 g，六月雪15 g，鹿衔草15 g，鬼箭羽15 g，米仁根30 g，徐长卿15 g，落得打15 g，半边莲15 g，半枝莲15 g，茯苓15 g，大枣15 g，炙甘草9 g，黄精15 g。14剂。 2诊：2011年8月11日。水肿显减，精神较佳，大便不畅，夜寐不安。守原方出入。初诊方加望江南30 g，苍耳子15 g，辛夷15 g，续服14剂。 3诊：2011年8月25日。2011年8月24日检查：肌酐284 umol/L，尿素31.1 mmol/L,尿酸409 umol/L，尿蛋白(+)。大便仍欠畅，夜寐不安。效不更方，8月11日方加槟榔9 g,苦参30 g，续服14剂。 4诊：2011年9月8日。诸症尚可，治从前法，7月28日方加望江南30 g，苍耳子15 g，续服14剂。 5诊：2011年9月22日。2011年9月21日检查：肌酐222 umol/L，尿素24.6 mmol/L，尿酸362 umol/L，尿蛋白(+)。稍感乏力，夜寐不实，余可。9月8日方续服14剂。患者现仍服药治疗中。

按:慢性肾病(慢性肾小球肾炎、肾衰竭等)是一组常见的肾脏疾病综合征，以水肿、蛋白尿、血尿为其特征。归属于中医“水肿”“虚劳”等病范畴，与肺脾肾关系密切。本案患者已是80高龄，肺脾肾亏虚乃是必然，故夏老重用黄芪补益元气，参合黄精、何首乌、茯苓补益肺脾肾气阴。柴胡、黄芩清利湿热之邪。六月雪、鹿衔草、鬼箭羽、米仁根乃夏老肾病常用经验药,此4药包含了祛风、利湿、益肾、活血四大主旨。半边莲、半枝莲意在清热解毒。落得打、徐长卿用以加强祛风之力。

本案之用药生动展现了夏老相关学术思想在临证中的应用。重用黄芪补益肺脾肾之气，即一身之元气，修复损伤的肾脏组织细胞，即“生肌”作用，同时亦可调节免疫。夏老认为肾病也是一种免疫疾病与“风邪”相关，徐长卿、落得打、六月雪、鹿衔草以及后期加用的苍耳子，都为祛风之意。鬼箭羽重在活血化瘀，因血瘀存在于肾病的整个过程中。或气虚血瘀，或水停气阻血瘀，或脾肾阳虚寒凝血瘀，或气虚不摄、离经之血瘀，或病久入络血瘀以及阴虚津亏血瘀等。现代研究肾病肾小球系膜细胞、系膜基质增多，毛细血管袢僵直、增厚，以及肾小球毛细血管闭塞、球囊黏连、新月体形成等病理改变，从微观上讲即是瘀血状态。

因用药切合病机，且考虑周全，故取得较好临床疗效，患者短期内肌酐明显下降。

6 结语

诸多名老中医都有自己的经验用药，但是学习者不能停留在某病用某药或某症用某药的表面认识，更应深究用药之理，就如夏老的用药都是具有指导思想一样。只有掌握了用药的指导原则才能在临床实际运用中融会贯通、举一反三，根据不同的患者，不同的病况灵活选用，也才可能有所创新与发展。