脊柱手术后脑脊液漏的临床护理分析

苗向丽

（山西省大同煤矿集团有限责任公司二医院，037031）

脑脊液漏是椎管内手术后的并发症之一，发生率约为2.3%～4.9%［1］。持续的脑脊液漏会阻碍切口的愈合，如果治疗不及时或处理不当，可产生诸多并发症，如切口不愈、感染，甚至危及患者生命。我院2005年7月～2011年11月共施行脊柱手术209例，术后发生脑脊液漏5例，发生率为2.39%。由于及时发现，并采取正确的处理措施与针对性的护理方法，没有发生脑脊髓膜炎的病例，取得了满意的效果，现将临床护理体会报道如下。

一般资料

本组手术后并发脑脊液漏5例，其中男性4例，女性1例。年龄22～58岁，平均34.6岁。本组中脑脊液漏均发生于胸腰段手术后，其中3例为腰椎爆裂骨折脱位合并硬脊膜损伤患者；2例为腰椎间盘突出合并椎管狭窄患者。脑脊液漏发生时间为术后1～3天。本组5例全部采用保守疗法，在发现脑脊液漏后均在48～72h内拔除引流管，然后采取加压包扎、封闭漏口、砂袋压迫切口等措施，脑脊液漏停止时间为4～8天，平均4天。无1例发生脑脊髓膜炎。

早期观察及时发现脑脊液漏的发生

1.环境要求：病室要求安静，空气流通好，温度和湿度适宜，避免嘈杂，使病人能很好地休息。

2.生命体征的观察：手术后给予去枕平卧6h后改为平卧位，监测体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度，1次／h，并准确记录。特别注意观察病人有无头昏、头痛、腰痛、颈项强直等症状，同时注意观察双下肢的活动情况，及时发现术中误伤脊髓或麻醉意外。一般6h后双下肢尚不能主动活动，甚至感觉也没有恢复者要及时报告医生，查找原因并作出必要的处理。

3.引流液的观察：脊柱手术后一般都放置引流管并连接引流袋，这样有利于切口渗出物的引流，促进切口的愈合。保持引流管的通畅，每天从近端往远端挤压引流管3～5次，密切观察和记录切口引流液的颜色、性质和量。术后24h内引流液多为血性液，一般不超过300ml。如果伤口出血停止后仍有清亮的液体流出，可考虑为脑脊液漏的可能。鉴别脑脊液漏的方法为：将一滴引流液滴于纱布上，若血迹周围出现淡红色血晕即为脑脊液［2］。应立即报告医生，将引流液送检，并采取相应的治疗和护理措施。

护理措施

1.体位：确诊为脑脊液漏后，要让病人绝对卧床，俯卧和侧卧位相交替进行，及时抬高床尾20～30cm，以减少脑脊液的继续渗出，防止因颅内压过低而发生的头痛。一般病人在拔管后用棉垫加压包扎伤口或用包有无菌巾的0.25～0.75kg左右的沙袋压迫切口3～5天。经处理后硬脊膜能够自行修复，脑脊液漏即停止。

2.切口护理：脑脊液漏时由于切口渗出较多，切口敷料潮湿，脑脊液中含有大量葡萄糖，为细菌的生长繁殖提供了充足的条件。不但漏口皮肤切口难以愈合，而且容易引起逆行感染，甚至波及颅内危及生命。因此，应杜绝一切可能引起感染的因素，尽快拔除引流管，更换敷料，保持切口局部干燥，换药时应严格无菌操作，必要时局部加压包扎或加密缝合。对已有感染的脑脊液漏，不能抬高床脚及腹带加压包扎，以免下腰部炎性脑脊液流向脑部或椎管其他部位，形成或加重脑膜炎。

3.去除或减少引起腹压升高从而导致脑脊液内压升高的因素：注意保暖，预防受凉感冒，及时治疗咳嗽；保持大便通畅，预防便秘，必要时给予开塞露20～30ml纳肛或口服缓泻剂；及时处理尿潴留、排尿困难等。

4.药物应用：静脉滴注抗生素预防感染；静脉滴注20%甘露醇脱水；口服醋氮酰胺以减少脑脊液的分泌；口服乙酰唑胺以抑制处于兴奋状态的大脑灰白质，减轻不适症状；适当补充生理盐水缓解低颅压；给予复方氨基酸、白蛋白以加强营养支持，维持水、电解质平衡，创造有利于硬膜裂口愈合的条件。

5.心理支持：脊柱手术的病人往往担心万一手术失败后会造成终身瘫痪或残废，再也无法过正常人的生活，所以心理负担较重。当发生脑脊液漏后，往往加重了病人的紧张、恐惧。这时最好由医生给病人说明脑脊液的来龙去脉，使病人了解脑脊液可以自生，虽然发生了脑脊液漏，只要处理正确，对今后的工作及生活都不会造成影响，并鼓励病人消除恐惧心理，以积极的心态接受治疗和护理。

6.饮食护理：手术后病人由于卧床时间长、食欲差等可导致肠蠕动减慢，容易发生便秘。饮食护理中应给病人进食高蛋白、高热量、高维生素和富含膳食纤维的食物；配合给予按摩腹部等措施，可以促进肠蠕动，减少便秘的发生。在病情允许的情况下给病人多喝水，以减轻便秘所造成的腹压和颅内压增高，也可以达到减少脑脊液从硬脊膜裂口渗出的目的。

7.防止其他因素引起的感染：减少人员流动；指导病人戒烟，注意保暖，进行有效的咳嗽和排痰，防止呼吸道感染发生；定期翻身，多喝水，防止褥疮和泌尿系的感染等并发症的发生。

预防

术中规范操作，避免损伤硬脊膜，术后经切口椎旁肌放置引流管，要严密缝合腰背筋膜。术毕返回病房后，护士应安置患者于正确体位，避免脊柱扭曲，正确放置引流袋位置，应低于切口部位，防止逆流。术中已发生硬脊膜损伤或疑有脑脊液流出者，术后不宜负压引流，可接无菌引流袋常压引流，并严密观察引流液量及性状。护士应向医师了解术中情况，有无硬脊膜损伤及硬脊膜缝合情况，做到心中有数，进行针对性护理。

讨论

脑脊液漏是脊柱术后常见的并发症，手术中损伤硬脊膜是其发生的直接原因。硬脊膜损伤发生原因可归纳为以下几点［3，4］：①病理性因素：如骨折断端戳伤硬脊膜，减压后出现硬脊膜损伤的表现；硬脊膜与周围组织严重粘连，当使用器械去除粘连组织时造成硬脊膜撕裂。②医源性因素：由于术者经验不足、手术操作不熟练、操作粗暴等原因引起硬脊膜损伤。③术后喷嚏、咳嗽、排便困难、过早的坐起站立等因素使腹压骤然升高，硬膜囊内压力瞬间增大，脑脊液撑破撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开，致使脑脊液外漏。

脊柱术后脑脊液漏的治疗原则是减低脑脊液压力差，促进硬脊膜及周围软组织愈合。如果脑脊液漏出不多可以通过体位调整、药物应用等方法减少脑脊液自漏口渗出，促使漏口愈合；如果漏出量较多或脑脊液由切口处渗出成为难治性脑脊液漏，可通过低位蛛网膜下腔持续引流进行治疗。

脊柱手术后并发脑脊液漏重在预防，只有防止术中硬脊膜损伤，才能有效避免脑脊液漏的发生，治疗以非手术治疗为主。这就要求护士在手术中、手术后配合好医生，早期认真观察，及时发现并给予相应的护理干预措施。另外，护理人员应参加术前讨论，听取手术方法及注意事项，以便更好地配合医生实施治疗方案，做好术后护理。高质量的护理对脑脊液漏病人的康复起着非常重要的促进作用，有利于达到满意疗效。

［1］初同伟，周跃，王建，等，脊柱术后脑脊液漏的护理.华南国防医学杂志，2008，22（1）：63.

［2］刘卫华，盖芸.颈椎前路手术治疗颈髓损伤患者80例护理体会.河北医学，2003，8（3）：270.

［3］郑文忠，刘爱刚，陈昆，等.腰椎间盘切除术脑脊液漏的防治.骨与关节损伤杂志，2003，18（3）：202.

［4］郭涛，宋跃明，杨天府，等.脊柱手术并发脑脊液漏的治疗.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（5）：418－419.