我院临床药师参与临床合理用药的体会

谢悦旭 吴韫慧 蔡蕤

临床药学是医院药学的发展方向，始于二十世纪六十年代。随着医院体制改革和临床药学的发展，医院药学已逐渐从“以药品供应为中心”向“以患者为中心”的模式转变，以保障人民群众合理用药为目的临床药学已成为当今医院药学重要的发展方向［1］。药师承担着减少药品不良反应、药源性疾病、保障用药者身心健康的社会责任，合理用药越来越需要药师的参与，临床药师只有与临床医师密切合作，才能更好地为患者服务。

1 促进药物的正确使用

患者男，冠心病，给予阿司匹林0.1 g，qd，po。如果每天早上服用阿司匹林，其最大的治疗作用时间接近中午，心脑血管病高发时段多发生在上午十点左右，晚上是人体新生成血小板的主发时段，晚上服用阿司匹林能最大限度抑制血小板的作用。最理想的给药方案是血药浓度高峰时间在心脑血管事件高发时段之前。目前认为75～100 mg阿司匹林是高危患者长期服用预防严重心血管事件最佳剂量，故合理的服用方法是每晚75～100 mg于饭后用温开水送服［2］。

2 解决药物配伍中存在的问题

患者女，冠心病，给予血塞通加入生理盐水静脉滴注。中药注射剂血塞通应用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，而不宜选用生理盐水及离子成分较多的乳酸钠林格液，也不适宜添加氯化钾等强电解质。因为中草药提取制剂成份较为复杂，与生理盐水中强电解质配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，提高输液反应的发生率［3］。

3 对治疗方案的监测

患者男，肺部感染，同时给予头孢哌酮舒巴坦钠与依替米星静脉滴注。头孢哌酮舒巴坦钠说明书中写明该药与氨基糖苷类抗生素依替米星之间有物理性配伍禁忌，因此两种药液不能直接混合。如确需头孢哌酮舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素依替米星合用时，可采用序贯间歇静脉输注给药，但必须使用不同的静脉输液管，或在输注间歇期用一种适宜的稀释液充分冲洗先前使用过的静脉输液管。另外，建议在全天用药过程中孢哌酮舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素两者给药的间隔时间尽可能长一点。

4 加强抗菌药物临床合理应用管理

患者男，头部裂伤，同时给予左氧氟沙星、头孢西丁、替硝唑。头部裂伤没有必要使用三联抗菌药物，喹诺酮类药物因近几年使用频率过高，耐药率很高，已明确规定禁止用于除泌尿系统、消化系统、呼吸系统感染以外的经验用药。头孢西丁已有抗厌氧菌作用，就不需要再联合使用替硝唑。

5 重视药物不良反应

随着人民群众生活水平和文化水平的提高．患者的自我保护意识增强，药物的不良反应事项是患者重点关注的一个问题，不少患者担心药品的不良反应、毒副作用危害身体健康，希望药师给予正确的用药指导，以减少或避免不良反应的发生。如静脉滴注阿奇霉索容易刺激血管壁引起疼痛，可减慢滴速至1 mg/ml，阿奇霉素还可引起腹泻稀便等，也应告知患者；又如患者静脉滴注左氧氟沙星时，容易引起注射部位发红、发痒，应减慢滴速，包括口服左氧氟沙星片时，都应提醒患者避免过度暴露于阳光下，以免发生光敏反应。

我院开展以合理用药为核心的临床药学工作，药师参与临床查房和疑难病例会诊，将药物使用过程中可能出现的问题及时反馈给临床医师，与临床医师互补相互薄弱环节，优化治疗方案，能更好地为患者提供药学服务，促进合理用药。通过临床药师参与临床用药，能够提高临床药师发现问题和解决问题的能力，促使临床医护人员和患者看到临床药师参与用药决策的优越性，同时通过自己的努力使药物在临床的应用更趋安全、有效、经济、合理。

［1］ 刘新月，王强，梅丹．美国住院药师培养模式及现状．中国医院药学杂志，2009，29(19)：1663.

［2］ 王定营．门诊不合理用药处方分析．广西医学，2008，30(3)：403-404.

［3］ 付联群，李秀英．开展临床药学服务的工作方法和体会．中国医药指南，2010，8(4)：153.