酚妥拉明联合多巴胺在复苏后综合征抢救中的临床应用

于小惠

心脏骤停与心脏性猝死是临床较常见的最危急状况，复苏后综合征(post-resuscitation syndrome，prs)是指心肺复苏自主循环恢复后，发生心血管功能和血流动力学紊乱。本人就近十年抢救复苏后综合征患者中，观察到酚妥拉明联合小剂量多巴胺在自主循环恢复(ROSC)早期静脉使用对血流动力学稳定，防治恶性心律失常，减少死亡率具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年3月至2010年12月急诊，我科及院内会诊病例，其中 男15例，女13例。年龄25～92岁，平均(57±2)岁，其中除痰或食物窒息所致心跳骤停4例，余24例均为不明原因所致心跳呼吸骤停。其中有明确心脏病史者或有高血压或糖尿病史者12例，无明确心脏病史者16例。均符合中华医学会心脏骤停与心脏性猝死诊断标准。所有患者均有神志丧失、心跳停止心音消失、自主呼吸停止。在采取有效的心肺复苏措施后，自主循环恢复，但心血管和血流动力学的紊乱。复苏过程始终呈心脏停搏与无脉电活动：电-机械分离者，不列为观察对象。

1.2 方法 每例患者均予针对心脏、呼吸骤停采取(CPR)抢救措施。即胸外按压形成暂时的人工循环，快速电除颤转复心室颤动(VF)，促使心脏恢复自主搏动；开通气道给以气管插管人工及机械通气及吸高浓度氧，开通静脉通路，心脏停搏与无脉电活动予肾上腺素应用，心电监护示心室颤动，尽早电除颤，一旦自主循环恢复(ROSC)后，早期仍随时会发生心血管和血流动力学的紊乱。心脏停搏及心室颤动/无脉室速，随时再次反复出现，使复苏面临失败。(复苏过程始终呈无脉电活动：电-机械分离者，不列为观察对象。)一旦自主循环恢复先常规予输液，纠酸、抗心律失常药物等。采取自身前后对照，若患者＞3 min以上心血管和血流动力学的不稳定，反复持续复杂性心律失常，心电监护可能示窦性停搏、窦缓、阵发性室上性心动过速、室性逸搏心律、室性心动过速、心室颤动等复杂性心律失常，当时可能血压极低或测不到，此时予NS250ML+酚妥拉明10MG+多巴胺20～80 mg，70 min左右滴完，必要时持续重复使用2～3次。其他治疗同前予输液，纠酸、抗心律失常药物等常规使用。

1．3 疗效判定标准 有效：10 min内恶性心律失常明显减少，血流动力学的趋稳定，且维持10 min以上；无效：10 min内恶性心律失常无明显减少，血流动力学的仍不稳定。

2 结果

无明确心脏病史者16例中，有效12例，有效率75%；有明确心脏病史者或有高血压或糖尿病史者12例中，有效7例，有效率58．3%。总有效率67．8%。

3 讨论

心脏骤停后自主循环恢复是机体在经历长时间的、完全的、全身性缺血后的一个非自然的病理生理状态。既往将这种状态命名为“复苏后病”或“复苏后综合征”。心脏骤停患者自主循环恢复(ROSC)后，经常会发生心血管和血流动力学的紊乱，可能会发生复苏后综合征。这与复苏时应用血管活性药物(如大剂量的静脉应用肾上腺素、血管加压素等)的副作用，心源性休克和与全身炎性反应综合征(SIRS)相关。因为在自主循环恢复后，在应激和电击，存在严重的交感激活，心血管功能处于不稳定状态，目前，临床多重视应用β-受体阻断剂针对所谓交感风暴，尤其在大剂量的静脉应用肾上腺素(肾上腺素除作用于心肌、传导系统和窦房结的β1及β2受体，加强心肌收缩性，加速传导，加快心率，提高心肌的兴奋性；同时激动血管平滑肌上的α受体，使血管收缩，以皮肤、黏膜血管收缩为烈；内脏血管，尤其是肾血管，也显著收缩。)可以增加心跳骤停患者的冠状动脉灌注压，改善自主循环的恢复率，但同样也可能导致复苏术后心肌功能不全，使心肌的应激性增加而引起各种心律失常。心脏骤停患者均产生类似心源性休克，心功能衰竭的病理生理改变。酚妥拉明作为血管扩张剂常被应用于心源性休克，心力衰竭患者，尤其适用于心排量低或周围血管显著收缩以致四肢发冷并有发绀的患者，心脏骤停患者自主循环恢复(ROSC)后，体内常累积大量肾上腺素或血管加压素，处于心排量低或周围血管显著收缩状态。酚妥拉明为α肾上腺素受体阻滞药，对α1与α2受体均有作用，能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力。拮抗儿茶酚胺效应，能降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，左室舒张末期压与肺动脉压下降，心搏出量增加。心脏骤停患者在其后病情允许情况下测血浆心肌酶水平绝大多数均有明显升高，提示存在类似急性冠脉综合征病理生理改变。复苏时多巴胺通常用于低血压，特别是与有症状性心动过缓或ROSC后。多巴胺为合成去甲肾上腺素和肾上腺素的前体。具有兴奋α、β多巴胺和受体等作用，初以小剂量近每分钟5～20 μg/kg滴速滴入，继按需要调节加大滴速。应用血管扩张药初期可能会顾虑血压下降的风险，可在密切观察下待微循环改善后血压多能不降反升，若经3min观察，如果有效灌注(即静脉扩容)充分，仍然低血压，适当加大多巴胺剂量，以提升血压。随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常迅速减少。

酚妥拉明作为血管扩张剂以及多巴胺用于心脏骤停患者自主循环恢复(ROSC)后，2005年及2011年国际心肺复苏指南均有提及，但具体使用时机及方法无明确规范，尤酚妥拉明应用于心脏复跳初期，恶性心律失常反复发作，当时可能血压极低或测不到，对酚妥拉明的早期应用常有顾虑。目前有限的临床观察血压多能不降反升，恶性心律失常减少，减少使用抗心律药物的机会，对血流动力学的稳定起到积极作用。为挽救患者生命增加机会。在为数不多的病例观察下，酚妥拉明联合多巴胺在自主循环恢复(ROSC)早期静脉使用，值得重视。其在无明确心脏病史者中，疗效可观。