142例慢性硬膜下血肿的影响因素分析

俞成男

慢性硬膜下血肿(chroni subural hematoma，CSDH)是指头部外伤2～3周以后出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有完整包膜的颅内血肿，其出血来源和发病机理尚不完全清楚。它突出的临床表现为头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、智力精神症状和记忆力减退，颅内压增高及锥体束征，但缺乏特异性，常被忽视，如不能尽早诊断及时治疗极易致残甚至导致死亡。现将142例慢性硬膜下血肿患者情况总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 慢性硬膜下血肿142例，其中男108例，女34例，年龄38～86岁，其中＞50岁106例，占74.6%。有明确外伤史114例，占80.3%。病程3周～4个月。

1.2 临床表现 进行性头痛、呕吐、或头晕129例，肢体不同程度偏瘫，行走无力78例，智力迟钝和精神异常29例，感觉障碍1例，失语2例，术前逐渐意识模糊13例，急性硬膜下血肿和硬膜下积液变成慢性硬膜下血肿38例。

1.3 影像学检查 头部CT示慢性硬膜下血肿在右侧幕上67例，左侧54例，两侧者21例，呈低密度103例，等密度17例，混杂密度22例，血肿量约60～180 ml，均明显的中线结构移位，5例以外均为非分隔型，部分等密度血肿形态不清楚者做 MRI检查［1］。

1.4 手术方法 局麻下顶结节处切开头皮直切口3～4 cm，钻一骨孔稍加扩大十字切开硬脑膜和血肿包膜，缓慢释放血肿，将10号质软硅胶引流管置入血肿腔，注入生理盐水冲洗，冲洗清亮为止，再向腔内注满生理盐水，有血块者注入尿激酶1～1.5万U，切口外戳孔闭式引流，骨孔填上明胶海绵，分层缝合切口。引流管接无菌引流袋，常压引流，引流管保持1～3 d，拔掉引流管，复发血肿再次引流者3～6 d，无1例开瓣血肿清除手术。

2 结果

142例患者均无死亡，本组全部进行了头颅CT复查随访，术后再发血肿7例，较多的新鲜出血1例，不同程度的颅h内积气35例，部分硬膜下积液大部分自行吸收，硬膜下积液吸收时间约6周～4个月，大部分病例血肿完全消失，脑组织复位良好，平均8～12 d治愈出院。

3 讨论

慢性硬膜下血肿常见，其发病率约占颅内血肿10%，为硬膜下血肿25%［2］，起病隐匿，有文献报道，50% ～84%的患者有明确的头部外伤史［3］。其发生和发展是一动态过程，它的发生涉及到外力的大小，作用点及颅内血管的解剖特点，特别是血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统的过度活化是慢性硬膜下血肿发生、发展的基本病理因素。它发生在各个年龄组，但尤为老年人多见。原因是由于老年人脑组织萎缩，蛛网膜下腔不同程度扩大，使桥静脉拉长，血管的脆性增加易损伤；同时脑组织萎缩而脑在颅腔内移动度可增大，当头部外力的作用而发生前后或旋转运动时，因脑与颅骨发生了速度不同的相对运动，使上述静脉损伤出血，是导致中老年人慢性硬膜下血肿的重要原因；其次，老年人脑和血管反映低下，伤后脑水肿不明显，加上脑组织萎缩，脑与颅骨间隙增大，一旦发生硬膜下出血，血管不易受压而不能自行止血，血肿逐渐增大，约发病后5～7 d出现血肿包膜，2～3周基本形成［2］，其血肿壁新生血管不断少量出血，形成慢性硬膜下血肿。CSDH绝大多数都有轻微的外伤史，尤其是老年人头部着地时，易撕破大脑表面向矢状窦回流的桥静脉、静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血［4］。

由于以上特点，桥静脉出血压力低，血肿增大缓慢，老年人颅腔内有较大的腔隙，耐受逐渐增大的血肿，有时尽管血肿很大，颅内压表现仍不明显，但肢体无力及精神症状发生率较高，另外老年人脑萎缩，颅内压降低，静脉张力增高和凝血机制障碍也可能与CSDH发病有关［2］。外伤到发病需要1～2个月，再加上老年人常患有高血压、动脉硬化、眩晕、智力减退等疾病，而非神经专科医师对慢性硬膜下血肿的特点认识不足，缺乏警惕性，致使老年人慢性硬膜下血肿早期诊断率较低。头颅CT扫描对慢性硬膜下血肿是一种无创伤性，最有效的检查方法。所以如有以下情况者应该做头部CT检查加以早期确诊：①老年人出现进行性智能减退、精神异常而无明显局灶性神经系统损害体征。②对既往有头部外伤史的患者，颅脑损伤症状无明显好转反而加重者需要高度警惕慢性硬膜下血肿。③疑为脑卒中，偏瘫较轻或肢体无力，治疗后病情进行性加重或甚至出现颅内高压症状者。④神经系统体征不肯定而多变，尤其老年患者出现波动性嗜睡、精神障碍、头痛等临床表现，且全脑功能障碍在疾病发展过程中重于锥体束征。⑤无高血压病史的患者，中风样起病，病情发展规律与一般脑血栓形成不符者。⑥临床上类似于-过性脑缺血发作。⑦老年人不明原因的四肢瘫或失语等。⑧始终以临床资料作为诊断首要依据，无视乳头水肿、腰穿脑脊液压力不高，不能排除高颅压，当发现进行性颅内压增高而无明显局灶体征，应及时进行必要的实验室检查。

慢性硬膜下血肿常在顶部，是顶叶富含桥静脉，即使在额部，随着病程发展，就诊时已扩展到顶部。其次蛛网膜与硬脑膜内层之间是一层紧密连结，血肿不会因重力作用而全部下沉到颞部。再次顶结节是顶盖骨弧形变化的转折点，是低位点，血肿肯定是累及顶结节，顶结节避开了颞浅动脉及脑膜中动脉分支。以上为钻孔部位的理论依据。

综上所述，慢性硬膜下血肿是多有轻微头部外伤史，决定临床表现的主要因素是年龄，有的外伤史不明确，忽略或遗忘。临床表现不典型是慢性硬膜下血肿误诊的主要原因。辅助检查首选头部CT扫描。单孔钻颅引流方法简单、安全、操作容易，且效果良好，是慢性硬膜下血肿首选治疗方法。

［1］ 房永欣．慢性硬膜下血肿的MRI诊断．中华神经外科杂志，1989，04．

［2］ 吕彦锋，顾庆焕．临床神经外科急症 石家庄：河北科学技术出版社，2003：104，220.

［3］ 赵雅度．神经系统外伤．北京：人民军医出版社，2001：44.

［4］ 王忠诚．神经外科学．武汉：湖北科学技术出版社，1998：336.