经阴道超声引导介入治疗卵巢巧克力囊肿的临床价值

吴淑华

卵巢巧克力囊肿是生育期妇女常见疾病，引起继发和渐进性痛经等症状，症状较严重患者中不孕所占比例更高。超声引导穿刺无水乙醇硬化治疗是近年来被逐渐重视的微创治疗方法［1］，现总结58例的治疗状况，探讨其治疗方法及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选出就诊附件单纯囊性包块患者38例，经过超声检查，结合周期腹痛并渐近加重临床症状，并超声随访3个月经周期以上，药物治疗无效病例。年龄21～45岁，包块直径在3.8～11.5 cm之间。

1.2 病例选择 1、囊性包块囊壁光滑，无乳头状突起，囊腔无实性结构及较少分隔或无分隔，囊壁及囊腔内无或极少血流信号。2.超声随访三个月至半年包块无缩小者，纳入穿刺治疗标准。

1.3 方法 术前准备：术前常规检查、凝血功能、血清四项、CA125、无酒精过敏史，无明显心、肺、肝、肾功能障碍。穿刺时间选择在月经干净后3～7 d，患者家属及本人在治疗知情同意书上签字。仪器采用Sequoia512，频率5～7MHZ，配置穿刺引导架，穿刺针18G、16G。

1.4 治疗方法 首先根据囊肿位置、大小及婚否，适当选择穿刺途径，如经腹壁或经阴道，以穿刺路径最短为佳，尽量选用经阴道路径；根据囊液稀、稠确定18G或16G穿刺针。具体方法：患者排空小便，取膀胱截石位，常规外阴及阴道碘伏消毒3遍，铺洞巾。经阴道探头涂耦合剂套以消毒塑料薄膜，将消毒后的配有穿刺架的阴道探头送入阴道内，确定最佳穿刺部位，打开引导线，打开彩色多普勒避开血管、肠管、膀胱、宫颈。将穿刺针插入针槽内，快速进针有突破感，保持针尖至囊肿中心，拔出针芯连接50 ml注射器，尽可能抽吸囊内血性液体至干净，记录抽出量，然后注入少于抽出液体量的生理盐水，反复冲洗直至液体清亮，并将内容物抽吸干净。注入2%利多卡因5 ml，停留囊腔4 min抽出，目的缓解疼痛。其次根据抽出液体量计算无水乙醇注入量，为抽出量的1/3～1/2，最多注入量不可超过60 ml，推注速度宜缓慢。留置腔内约3 min后抽出，拔针结束治疗。

1．5 随访 穿刺治疗后3 d、3个月及半年、一年进行随访观察，并进行病灶区治疗前后的评估。

1．6 判断标准 治愈为完全消失，无周期痛经；包块缩小约1/2，症状减轻为显效；包块缩小约1/3，症状减轻为有效；无效为包块缩小1/3以下，周期性痛经减轻不明显。

2 结果

2.1 不良反应 多数患者治疗过程中精神紧张、治疗后出现不同程度下腹疼痛，无须特殊处理可自行缓解。拔针后穿刺针眼少量出血，使用卵圆钳无菌棉球局部加压即可。7例患者白细胞升高，伴有低热。

2.2 随访 病理细胞学检查均未见肿瘤细胞，证实为子宫内膜异位囊肿。半年后随访58例患者，其中34例为囊肿完全消失，症状完全消失，占58.6%；20例症状明显减轻，囊肿体积缩小，34.6%；4例症状无明显缓解，占6.8%，进行了第2次治疗后囊肿完全消失。

一年后随访到患者46例(79%)，囊肿完全消失38例(82%)，囊肿缩小5例(10%)，复发3例(6.5%)。总有效率92%。分析复发原因与囊腔伴有分隔，囊腔冲洗不彻底，酒精未能到达腔隙彻底破坏内皮细胞有关。

3 讨论

超声引导穿刺抽液无水乙醇硬化治疗，在超声直视下将穿刺针插入病灶囊腔内，冲洗囊腔，并进行无水乙醇囊壁硬化治疗，因无水乙醇对细胞有较强的脱水作用，可使囊腔内皮细胞变性，失去分泌功能，使囊肿萎缩、消失，其治疗较腹腔镜损伤更小、治疗效果好、时间短、可反复进行操作、简便易行，无须住院及治疗费用低廉，适合在基层开展等特点，是临床值得重视的治疗方法。并非所有盆腔囊性包块均适用此疗法，对于多房性囊腔及巨大囊腔，合并多发小病灶结节者，或伴有盆腔粘连、不孕者，腹腔镜仍然是首选治疗手段；对于腹腔镜术后复发者及非巨大单房性囊肿的治疗，超声引导无水乙醇硬化是首选。王黎明等［2］研究显示，超声介入治疗囊肿复发率与开腹或腹腔镜手术无差异。对于复发大多数患者难以承受多次腹腔镜手术治疗，超声引导介入治疗可作为复发性囊肿首选治疗方法［3］。

在经阴道介入性操作中为了预防囊肿复发，其具体注意事项及操作技巧：①盆腔囊性包块性质如有疑问，应先明确诊断，避免误穿恶性肿瘤；②十字定位针尖，放置于囊肿中心，囊液的完全抽吸是保证治疗疗效的基本条件；尤其在注入无水酒精前，不确定针尖时可用少量生理盐水或利多卡因试验性注入，若穿刺针显示不清或脱出，禁止注入硬化剂；③囊液抽吸中尽可能避免气体进入囊内，因为气泡使硬化剂与囊壁无法直接接触，影响疗效，而且气泡干扰超声的显示；④大囊腔通常需要多次固化，若2次后抽出的无水酒精量仍多于注入量，需再次固化。多房性囊肿，应先穿刺至最深处囊腔，逐步退针处理每个囊腔；或视囊腔大小先治压力大的大囊腔，再治小囊腔。⑤硬化治疗后短时间，囊腔可能重新出现，是由于无菌性炎症反应渗出引起，最初两周可能有增大，一般3～6个月后因炎性渗出液完全被破坏后才会消失，6个月后无缩小可以视为无效；⑥对未成年人的单纯性囊肿治疗适应证应严格掌握，如无明显临床症状影响生活时，可适当推迟治疗时间；⑦尽量寻找最短穿刺距离，减少进针次数，降低并发症。⑧如果巧囊囊液极其粘稠可注入糜蛋白酶或肝素稀释后抽出。尽可能将酒精抽吸干净。

［1］ 汪龙霞，孙长坤，王军燕，等．卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导介入治疗与手术治疗疗效比较［J/CD］．中华医学超声杂志：电子版，2008，5(5)：717-723．

［2］ 王黎明，付庆诏，刘韶平．超声介入与开腹或腹腔镜手术治疗卵巢冠囊肿的比较．中国微创外科杂志，2004，4(5)：407-408.

［3］ 饶丽萍，关若丽．阴道超声对复发性卵巢子宫内膜异位囊肿治疗的临床价值．北京医学，2007，29，(1)：22-24．