妊娠期肝内胆汁淤积症65例分析

罗晓华 李梅

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是一种妊娠中晚期所特有的疾病，可导致胎儿生长受限、胎膜早破、胎儿窘迫、新生儿窒息、以及新生儿神经系统后遗症等，使围产儿死亡率升高。本文对65例ICP进行回顾性分析，以探讨ICP对母体以及胎婴儿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选择为符合ICP诊断的我院住院患者，65例患者中，初产妇52例，经产妇13例，年龄23～42岁，平均(25.6±6.3)岁；孕周为31～41周，平均(35.2±4.1)周，均发生于妊娠中、晚期且排除其他能引起瘙痒黄疸及肝功能异常的疾病。

1.2 诊断标准 参照曹泽毅主编的《中华妇产科学》ICP的诊断标准［1］：①妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要症状；②血清胆汁酸水平明显升高；③肝功能异常，主要是AST或ALT的轻度升高；④可伴有轻度黄疸；⑤患者无明显呕吐、食欲不振及其他疾病症状；⑥一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能迅速恢复正常，黄疸自行消退。

1.3 方法 常规检查患者的肝肾功能、血清胆汁酸；并行肝胆胰脾彩超以及胎儿彩超检查，了解羊水量、脐动脉S/D比值及胎盘成熟度，同时定期行NST及监测血清游离雌三醇了解胎儿储备能力；分娩时记录孕周、胎心变化情况、羊水量以及羊水粪染情况、新生儿出生体重、Apgar评分和产后24 h出血量。

2 结果

2.1 对孕妇及妊娠的影响 65例ICP中，早产14例，占21.5%；经阴道分娩12例，占18.5%，剖宫产分娩53例，占81.5%；胎膜早破7例，占10.8%；羊水过少5例，占7.7%；羊水污染 26例，占 40.0%；胎盘功能不良者 13例，占20.0%；合并妊娠期高血压疾病者7例，占10.8%；产后24 h出血量≥500 ml者10例，占15.4%。

2.2 对胎婴儿的影响 胎儿生长受限8例，占12.3%；宫内死胎4例，占6.2%；新生儿出生体重低于2500 g者13例，占20.0%；胎儿窘迫者22例，占33.9%；新生儿轻度窒息者9例，占13.9%，重度窒息者3例，占4.7%；围生儿死亡2例，占3.1%。

3 讨论

ICP最主要的临床症状为皮肤瘙痒，并伴有黄疸，同时伴有肝脏转氨酶升高、总胆汁酸升高、总胆红素升高等。目前的研究显示ICP的发病机制可能与以下因素有关：①胎盘因素：妊娠后半期胎盘分泌大量雌、孕激素干扰了某些孕妇肝细胞对胆盐的摄入、转运和排泄，导致肝内胆汁淤积。②遗传因素：近年来研究表明ICP与MDR3等基因突变或缺失有关。③环境因素：ICP的发病可能与环境污染以及环境中硒等的缺乏有关。④免疫因素：ICP患者的抗心磷脂抗体水平显著升高，因此有学者认为ICP的发生可能与患者的自身免疫失调有关。

ICP对母体及胎婴儿的影响很大。本文对65例ICP患者进行分析，结果发现，ICP患者早产、羊水污染、新生儿窒息、新生儿低体重、产后出血等的发生率较高，从而相应地使围产儿病死率增加。ICP患者血清中胆汁酸水平显著增加，高浓度的胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用，可使胎盘绒毛表面血管痉挛；而且胆汁酸沉积于胎盘组织导致胎盘滋养细胞增生，合体芽增多，血管合体膜减少，合体细胞微绒毛肿胀、稀少，粗面内质网普遍扩张，导致胎盘功能减退，发生胎儿慢性缺氧，使胎儿窘迫和死胎、死产率增加。胆汁酸可以通过胎盘循环进入胎儿体内影响胎儿对氧的利用，从而导致胎儿处于慢性缺氧状态，使胎儿生长受限［2］。由于胆酸的毒性增加，更加增加羊水污染率。ICP孕妇孕35周左右时需继续接受治疗和住院待产，环境的影响，睡眠严重缺乏，且随着她们对ICP的逐渐认知，更充满了对胎儿的担心，住院时间长，治疗时间长，心理压力和经济压力大；同时，ICP患者存在一定程度上的肝细胞损害，以至于肝内胆盐向肠道分泌不足，使凝血因子合成减少和维生素K吸收减少，易发生产后出血。

因此介于ICP的严重危害性，我们要尽量做到早诊断、早治疗，并掌握终止妊娠的时机。首先应加强产前保健，每次产前检查都应详细询问病史，进行系统的全身检查以及必要的辅助检查，通过各种临床指标对ICP进行早期诊断，并对ICP进行轻、重分级，预测胎儿宫内情况非常有意义。CG、TBA、TBIL、DBIL及AST、ALT对ICP的实验室诊断都有意义，以期尽早发现ICP。注意监测胎心、胎动、NST、羊水指数及生化指标，在积极主动的监护和处理的同时加上药物的治疗，可某种程度上减轻对围产儿的影响。加强胎儿监护，使用无负荷试验监测胎心率变化，必要时行胎儿生物物理评分，仔细评估胎儿，避免处理上的盲目性，适时终止妊娠。一般选择在35～37孕周间行剖宫产终止妊娠；轻度 ICP可期待至37孕周以上，如羊水Ⅱ度以上或胎心监护异常则以剖宫产结束分娩。因此，加强孕期保健，对ICP患者及时处理，早期诊断和综合治疗、减少并发症、选择合适的时机及方式终止妊娠，以减少ICP对母体及胎婴儿的危害，改善围生儿预后。

［1］ 曹泽毅，主编．中华妇产科学．北京：人民卫生出版社，2004：468-75．

［2］ 彭冰，刘淑芸，张力．妊娠期肝内胆汁淤积症围产儿预后不良相关因素探讨．中国实用妇科与产科杂志，2003，(197)：432.