双胎妊娠胎儿畸形的分布及相关因素分析

钟世林 方群 韩振艳 罗艳敏 黄轩 陈筠虹 黄爱兰（中山大学附属第一医院胎儿医学中心，广东 广州 510080）

双胎妊娠合并胎儿畸形是双胎常见并发症，指双胎之一畸形或两胎畸形。加强对双胎合并畸形的产前筛查及监测，及时发现畸形并进行必要的侵入性产前诊断或宫内干预，对降低双胎妊娠围产儿死亡率及出生缺陷率至关重要。本研究总结了广州市三家医院267例双胎妊娠合并胎儿畸形的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选择2000年1月至2009年1月在中山大学附属第一医院和广州市妇婴医院、2006年1月至2009年1月在广东省妇幼保健院就诊及住院的267例双胎妊娠合并胎儿畸形。孕妇年龄19～41岁，平均年龄29．3岁，高龄妊娠（≥35岁）40例（15．0%）。其中139例自然受孕，48例辅助生育受孕，未知受孕方式80例；双绒毛膜双胎102例，单绒毛膜双胎90例，绒毛膜性质未明75例。所有病例均排除双胎输血综合征及双胎合并胎儿宫内生长受限。

1．2 方法

1．2．1 胎儿畸形诊断 208例胎儿通过早孕期（孕11～13周）、中孕期（孕20～24周）超声波检查诊断畸形，59例出生后体检及超声影像学检查诊断畸形。绒毛膜性质的诊断根据早孕超声波检查结果或者出生后胎盘以及两胎儿之间的隔膜来判断。

1．2．2 各类畸形的比例 按以下分组方法进行分组，分析各类畸形的比例。

1．2．2．1 按畸形的严重程度分为致死性畸形组和非致死性畸形组（参考Schechtman等［1］的标准）。按畸形胎儿个数，分为双胎之一畸形组和两胎畸形组。按是否双胎特有的畸形，分为双胎特有畸形组和双胎非特有畸形组。双胎特有畸形包括联体双胎、双胎反向动脉灌注序列征（无心畸形）及寄生胎。其余为双胎非特有畸形。

1．2．2．2 参考国外相关文献［1－4］对致死性畸形的界定，致死性畸形包括：无脑儿、露脑畸形、无脑无心胎、双侧多囊性肾发育不良、左心发育不良、单心房单心室、致死性骨发育不良、巴氏水肿胎及13三体综合征。若双胎之一仅合并一个畸形，则归为单发畸形组，其余归为多发畸形组。在畸形分类时，若为2个以上的系统的多发畸形，分别归入不同的系统；若为同一系统的2个以上畸形，则按畸形的不同种类分别计算。

1．3 超声仪器 GE Voluson 730 EXPERT超声仪、ALOKA 5500型超声仪及Acuson Sequoia 512超声仪。

1．4 畸形的相关因素 分析按绒毛膜性质，分为单绒毛膜双胎畸形组（monochorionic twin，MCT）和双绒毛膜双胎畸形组（dichorionic twin，DCT）；按受孕方式，分为自然受孕组和辅助生育组；按孕妇年龄分为高龄妊娠组和非高龄妊娠组。分析绒毛膜性质、受孕方式及孕妇妊娠年龄3个因素对各系统畸形、室间隔缺损、无脑儿、两胎畸形、多发畸形及致死性畸形比例的影响。

1．5 统计学方法 数据采用SPSS 16．0软件进行统计分析，计数资料组间比较用χ2检验；分析绒毛膜性质、受孕方式及孕妇妊娠年龄3个因素对各畸形的影响采用非条件Logistic回归，结果用OR值（又称：优势比、比值比）表示。P小于0．05有统计学意义。

2 结 果

2．1 双胎各系统畸形的比例及常见畸形各系统畸形的比例见表1，最常见的10种畸形见表2。

双胎之一畸形占84．3%（225／267）、两胎畸形占15．7%（42／267）；非致死性畸形占58．1%（155／267）、致死性畸形占41．9%（112／267）；单发畸形占64．0%（171／267）、多发畸形占36．0%（96／267）；双胎特有畸形占8．6%（23／267）、双胎非特有畸形占91．4%（244／267）。

表1 双胎各系统畸形的比例

表2 双胎最常见的10种畸形

心血管系统（66例）及神经系统（46例）畸形中的常见的6种畸形见表3、4。

表3 双胎心血管系统畸形中常见畸形比例

表4 双胎神经系统中常见畸形比例

2．2 双胎畸形的相关因素 192例已知绒毛膜性质双胎畸形中，DCT 组占53．1%（102／192）、MCT组占46．9%（90／192），其中 DCT组中泌尿系统畸形比例（19．6%）明显高于 MCT 组（6．7%）（P＝0．009），Logistic多因素分析显示：与MCT组比较，DCT组泌尿系统畸形比例显著增多，OR值为8．601（P＝0．007）。

187例已知受孕方式的双胎畸形中，自然受孕占74．3%（139／187）、辅助生育占25．7%（48／187）。辅助生育的双胎畸形中消化系统畸形比例（14．6%）显著高于自然受孕（2．2%）（P＝0．003）；无脑儿的比例（14．6%）高于自然受孕（3．6%）（P＝0．019）。Logistic多因素分析显示：与自然受孕的双胎畸形相比，辅助生育后的双胎畸形中无脑儿比例显著增加，OR值为9．768（P＝0．006），但受孕方式对消化系统畸形的比例无明显影响，OR值为8．915（P＝0．077）。

267例共有166例行产前诊断，包括123例双胎均行产前诊断和43例其中一胎行产前诊断，诊断14个胎儿染色体异常，包括6例双胎之一21三体综合征，染色体异常发生率4．8%（14／289）。

3 讨 论

3．1 双胎中各类畸形的比例 Gul等［5］报道，双胎妊娠中畸形的发生率约为6．3%，比单胎妊娠明显增高，其中严重畸形的发生率为4．8%。Glinianaia等［6］报道，单胎妊娠畸形发生率为2．38%，而双胎合并畸形发生率为4．06%，为单胎的1．7倍，各种主要的先天畸形在双胎妊娠中的发生率都高于单胎，在所有的双胎合并畸形中，心血管畸形的比例达30．6%，其次为神经系统畸形，占13．5%。与其研究结果类似，本研究中心血管畸形比例最大，占27．3%。心血管畸形是类型最多、最复杂的畸形，涵盖心脏大小异常、位置异常、静脉心房连接异常、房室连接异常、心室动脉连接异常等各类畸形，共有20余种。而室间隔缺损在心血管畸形中占38．4%，比例最大，提示其是心血管畸形中最常见畸形。

联体双胎约占2．6%，与Glinianaia等［6］的研究结果相近（2．5%）。联体双胎分类复杂，可分为对称性和非对称性联体双胎，其中对称性联体双胎如胸部联胎、剑突联胎、脐部联胎较常见，约占59%，而非对称性联体双胎罕见，比例小于10%［7］。本文7例联体双胎中胸脐联胎（指胸部至脐部间的中线结构联体）4例，占57．1%；脐部联胎2例，占28．6%；双臀联胎（指头部至腹部间的中线结构联体）1例。国外文献报道的联体双胎中，也以胸脐联胎为主，占30%左右［8］，可见胸脐联胎是最常见的一种类型。

Li等［4］对出生缺陷的研究显示，81%的双胎出生缺陷仅累及一胎。本研究结果亦提示两胎畸形较少见。理论上，同时影响到两胎发育的因素会引起两胎畸形，如单合子双胎共有的遗传因素、双胎共有的宫内环境因素，如果两胎畸形少见，推测这些共有的遗传或环境因素可能不是双胎畸形的主要原因，或者提示双胎中多数致畸因素可能仅对一个胎儿产生影响从而导致单个胎儿畸形，值得进一步研究。

有关各类畸形的比例，我们的结果与文献报道有不同，这可能与区域性研究的偏差有关。部分早孕期出现的重度或致死性畸形诊断难度较大，这些胎儿可能出现死胎，超声无法对畸形做出明确诊断。此外，胎儿彼此之间的遮挡及羊水过少是影响超声诊断的因素。畸形的产前检出率也受超声仪器的分辨率及超声医师的技术水平的影响。

3．2 双胎合并畸形的相关因素 双胎合并畸形的发生原因复杂，可能与高龄妊娠、绒毛膜性质及受孕方式等因素有一定的联系。高龄妊娠增加了双胎发生率的同时，亦提高了染色体异常的风险，从而可能增加了畸形的发生率。

绒毛膜性质是影响双胎发育的重要因素，不同的畸形可能与特定的绒毛膜性质相关，如双胎反向动脉灌注序列征，两胎之间的影响取决于单绒毛膜胎盘内的血管吻合。由于单绒毛膜双胎之间的联系密切，在宫内资源有限的情况下，容易出现一胎发育失衡从而导致畸形。Gul等［5］研究提示，MCT胎儿畸形的发生率比双绒毛膜双胎明显增高。Bahtiyar等［9］发现 MCDA双胎中先天性心脏病发生率为4．8%，远高于人群中的发生率，表明MCDA双胎妊娠是先天性心脏病的高危因素，本研究未发现心血管畸形在DCT畸形和MCT畸形中的比例有显著差异，但是由于未能将正常的双胎纳入统计，因而无法分析心血管畸形在2种绒毛膜性质双胎畸形中比例的差别。本研究提示，泌尿系统畸形的比例在DCT畸形中显著增高，Logistic多因素分析结果亦提示双绒毛膜对泌尿系畸形比例存在显著影响，国外的报道也提示泌尿系统畸形在DCT畸形中的比例比MCT畸形大［6］，其原因有待进一步的研究。

近20年来，辅助生育技术是否与出生缺陷相关的问题引起广泛关注［10－14］。曾有研究发现，辅助生育后的双胎中胎儿畸形的发生率大于自然受孕［15］。本研究提示，辅助生育后双胎畸形中无脑儿的比例明显增高，Greenland等［16］研究认为无脑儿可能与卵巢过度刺激有关；Ben－Ami等［17］的报道无脑儿在辅助生育技术后的双胎中发生率明显高于自然受孕，提示无脑畸形可能与辅助生育技术存在一定的联系，但是无脑儿与辅助生育技术本身有关还是与辅助生育的双胎妊娠有关值得进一步研究。

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