真性红细胞增多症误诊1例

丁 健

1 病历摘要

患者男，53岁，农民。因左小腿皮肤发红、疼痛、肿胀1周入院。患者入院前1周无明显诱因出现左侧膝关节疼痛，在当地村卫生室打“封闭”治疗后出现左小腿皮肤发红、疼痛、肿胀不适，疼痛较剧，左腿不能站立行走，在当地村卫生室抗感染治疗1周无好转，遂至本院就诊。问诊：患者10年前有脾外伤、脾切除史，近两个月有不明原因的头痛、头晕史。入院查体：T 37℃，P 82次/min，R 16次/min，BP 130/80 mmHg。患者神志清楚，颜面发红，眼结膜充血，指趾末端皮肤发红。心肺检查未见明显异常。左肋缘下见一长约8cm的瘢痕。左小腿皮肤发红、发热、水肿增粗，未见静脉血管曲张，有触痛，压痛较剧，足背动脉搏动好，末梢循环好。查：外周血RBC 6.02×1012/L，血红蛋白(Hb)182g/L，WBC 10.2×109/L，PLT 537×109/L。彩超检查示：左下肢深静脉通畅。诊断为“左小腿浅部软组织感染，继发性血小板增多症”。予青霉素400万U、左氧氟沙星0.2g，每日2次，静脉滴注，以抗感染；肠溶阿司匹林75mg，每日1次，口服；复方丹参注射液16ml，每日1次，静脉滴注，以活血化瘀。治疗4d后患者症状无明显好转，复查血RBC 6.35×1012/L，Hb 191g/L，WBC 10.8×109/L，PLT 530×109/L，遂将患者转上级医院。上级医院确诊为真性红细胞增多症，住院治疗半个月后治愈出院。

2 误诊原因分析

患者的主要症状为左小腿红、肿、热、痛，典型的局部炎性症状体征，又有明确的脾切除史，结合外周血WBC及PLT增高，故诊断为“左小腿浅部软组织感染，继发性血小板增多症”。从常规的诊断思路上看诊断依据充分，符合逻辑。但是仔细分析病例资料却发现，未能将异常的血液检查结果和患者病史、体征结合起来思考问题。RBC、Hb增高，如若结合患者近两个月有不明原因的头痛、头晕史，颜面发红、眼结膜充血、指趾末端皮肤发红等体征，即可高度怀疑为真性红细胞增多症。但我们接诊时未予重视，也未能仔细查找病因，造成误诊。

本病起病缓慢，可在病变若干年后才出现症状，有的在偶然查血时才被发现。早期可出现头痛、头晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经症症状，以后有肢端麻木与刺痛、多汗、视力障碍、皮肤瘙痒及消化性溃疡症状。本病例这些症状只出现了头痛、头晕，缺乏特异性。笔者体会：临床上如遇到外周血RBC及Hb明显增高，在排除因血液浓缩而引起的相对性红细胞增多症和因慢性肺部疾病、心血管疾病等引起的继发性红细胞增多症时应考虑真性红细胞增多症的可能。一些非特异性的症状，如头痛、头晕，一些非特异性的体征，如颜面发红、眼结膜充血、指趾末端皮肤发红等同时在一位老年患者身上出现时，也应考虑到真性红细胞增多症的可能。