前交叉韧带陈旧损伤22例诊治体会

张志强 张洪美

前交叉韧带陈旧损伤22例诊治体会

张志强 张洪美

目的 探讨前交叉韧带（ACL）陈旧损伤的诊治及疗效。方法 2010年1月至2011年12月，采用关节镜下单束自体四股腘绳肌腱重建ACL。本组共22例（男18例，女4例），年龄18～46岁（平均31.6岁）；观察术后Lysholm评分及关节前向松弛度差值变化。结果 所有病例均获得随访，随访时间7～24个月（平均12.5个月），均未发生感染、血管神经损伤、内固定物松动及深静脉血栓等并发症；术前Lysholm评分为42～64分（平均53.2分），关节前向松弛度差值3.4～4.3 mm（平均3.72 mm）；术后Lysholm评分为88～96分（平均93.2分），关节前向松弛度差值1.2～2.4 mm（平均1.64 mm）。结论 关节镜下自体四股腘绳肌腱重建ACL，是一种治疗ACL陈旧损伤的可靠方法，术中在治疗关节失稳的同时，需同时对关节内软骨、半月板等结构损伤进行修复，以增强膝关节的稳定性。本方法疗效确切，值得临床推广应用。

前交叉韧带 陈旧损伤 膝关节

前交叉韧带（Anterior cruciate ligament，ACL）对维持膝关节前后方向的稳定性具有重要作用，是膝关节的重要解剖结构之一[1]。ACL损伤断裂后，可导致膝关节失稳，易使关节反复受伤，继发关节软骨磨损，严重影响膝关节功能，需行手术重建[2]。我科自2010年1月至2011年12月，采用关节镜下单束自体四股腘绳肌腱重建ACL，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共22例，男18例，女4例，年龄18～46岁，平均31.6岁；病程最短4.5个月至7年，平均2.6年；其中，运动损伤18例，车祸伤4例；所有病例都曾在外院诊治，考虑为膝关节扭伤，予对症治疗，缺乏系统的康复治疗。随着病程的延长，患者均出现明显的膝关节不稳感、反复关节积液肿胀、腿软、不能快走、上下楼无力及关节交锁感等。所有病例前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验均阳性；MRI显示ACL断裂、半月板及关节软骨损伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规镜检

探查见所有病例均存在ACL断裂，12例合并软骨损伤，7例合并半月板损伤，3例合并髁间窝狭窄，2例合并髌股关节外侧面磨损，1例合并关节游离体。适当切除增生的滑膜组织，软骨损伤行汽化切削平整处理，半月板损伤行部分切除，髁间窝狭窄行髁间窝成型，髌股关节外侧面磨损行外侧支持带松解，关节游离体予摘除。显露ACL上下止点定位区后行关节腔内冲洗，确保术野清楚。

1.2.2 ACL重建

所有病例均采用自体四束腘绳肌腱进行ACL重建。通过胫骨结节内侧行一长约4 cm的纵形切口，获取股薄肌腱和半腱肌腱，两根肌腱对折成4股，直径8～10 mm，长度9～11 cm。经前内侧入路建立股骨隧道，股骨隧道的内口定位于10点(右膝)或2点(左膝)，胫骨隧道内口中心位于髁间棘之间，外侧半月板前角后缘的延长线上。股骨隧道采用Endobutton带袢钢板固定，胫骨侧采用比骨道直径大1 mm的BioRCI可吸收挤压螺钉固定 (Smith-Nephew公司)。镜下观察挤压螺钉尾部未见进入关节腔，重建韧带的形态良好，行张力测试，无活动撞击出现，屈伸活动正常，Lachman试验和前抽屉试验阴性。

1.2.3 术后处理

术后第1周，用支具将患侧固定于完全伸膝位，行股四头肌和腘绳肌等长收缩锻炼。第2周，逐渐开始行CPM机功能锻炼。3个月内，休息和下地时，支具需锁定在膝关节伸直位；3个月后，去除支具，逐渐开始进行慢跑训练；术后6个月，开始向前变速跑步训练。

2 结果

所有病例均获得随访，随访时间7～24个月，平均12.5个月，无感染、血管神经损伤、内固定物松动及深静脉血栓等并发症。术后前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验均为阴性。术前Lysholm膝关节功能评分[3]为42～64分（平均 53.2分），KT-1000关节测量仪测定关节前向松弛度差值3.4～4.3 mm（平均3.72 mm）；术后Lysholm评分为88～96分（平均93.2分），关节前向松弛度差值1.2～2.4 mm（平均1.64 mm）；术后关节功能及关节稳定性较术前有显著改善。患者术后膝关节活动度良好，上下楼梯和行走时关节稳定性强，屈伸活动无受限，未发现髁间窝撞击综合征。

3 讨论

关节镜下ACL重建手术，是治疗ACL陈旧损伤确切而有效的方法，而理想移植物的选取对术后关节功能恢复具有重要意义。目前，已有的研究表明，腘绳肌腱与自体骨-髌腱-骨重建具有同等的临床有效性[4]。胭绳肌腱移植因创伤小及操作简便，适合于不同年龄的患者，不影响髌股关节的稳定性。胭绳肌腱在ACL重建后要经历坏死、重新血管化、胶原纤维爬行替代及塑形等过程，移植物的强度和弹性模量会有一个急剧降低和反弹的过程。但是，单股半腱肌腱的强度是ACL强度的70%，四股半腱肌腱的强度远较ACL强大，为ACL的2.5～3倍[5]。本组病例术后可早期功能锻炼，痛苦小，膝关节周围无并发症，均恢复至伤前运动水平，疗效满意。

ACL陈旧损伤患者往往合并关节腔内其他结构的损伤，单纯进行ACL重建，而忽视关节腔内其他结构的损伤，将导致术后会残留症状。有学者认为，ACL陈旧损伤仅需修复关节内软骨及半月板等损伤，无需重建ACL，此种说法尚存争议[6]。我们认为，如果不重建ACL以增强膝关节的稳定性，是治标不治本的行为，将导致关节软骨及半月板的进一步损伤，关节失稳还会引发反复的滑膜炎，远期疗效不佳。因此，重建ACL以增强关节的稳定性，同时处理关节内其他结构的损伤，才能彻底解决问题。

综上所述，对于ACL陈旧损伤患者，进行ACL重建和处理相应的病变，术后早期进行积极的功能锻炼，加强股四头肌肌力恢复，避免关节活动范围的丧失，将会取得较好的临床效果。本方法疗效确切，值得临床推广应用。

[1]敖英芳.膝交叉韧带外科学[M].北京:北京大学医学出版社,2009,172-174.

[2]Louboutin H,Richou D,Selmi T,et a1.Osteoarthfitis in patients with anteriorcruciate ligament rupture:a review of risk factors[J].Knee,2009,16:240-243.

[3]辛雷,苏佳灿.膝关节功能评分:现状与展望[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(39):7367-7370.

[4]王瑞,徐斌.膝关节前交叉韧带重建移植材料的选择[J].安徽医学,2009,30(6):693-695.

[5]赵金忠.膝关节重建外科学[M].郑州:河南科学技术出版社,2007,14.

[6]Ahn JH,Chang MJ,Lee YS,et a1.Non-operative treatment of ACL rupture with mild instability[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130:1002-1006.

Effectiveness of Anterior Cruciate Ligament (ACL)Reconstruction with Auto-Hamstring Tendon

ZHANG Zhiqiang1,ZHANG Hongmei2.1 Department of Orthopedics,Huairou Tranditional Medicine Hospital,Beijing 101400,China;2 Department of Orthopedics,Wangjing Hospital,Chinese Tranditional Medicine Acedemy,Beijing 100102,China.

ObjectiveTo investigate the effects of ACL repair with auto-hamstring tendon.MethodsFrom Jan.2010-Dec.2011,22 cases with ACL chronic injury were treated by auto-arthroscopic hamstring tendon.There were 18 males and 4 females with an average age of 31.6 years(range 18-46 years).Forward relax lever of knee joint was measured after operation.ResultsAll cases were followed up 7-24 months(mean 12.5 months).Complications such as infections,vascular injury,loose inter-fixation and thrombosis of deep vein were not observed.According lysholm crietion,the score was 42-64 before operation,and 88-96 after operation.The different value of forward relax lever of knee joint was reduced from 3.4-4.3 mm to 1.2-2.4 mm.ConclusionThis techniq is a effective operation to stabilize knee joint,reduce the symtoms and clerease complications.

Anterior cruciate ligament;Chronic injury;Knee joint

R686.5

A

1673－0364（2012）05－0286－02

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.05.012

101400 北京市 怀柔区中医医院骨科（张志强）；100102 北京市 中国中医科学院望京医院骨关节一科（张洪美）。

2012年7月9日；

2012年8月18日）