鼓室成形术治疗不同类型鼓室硬化患者的近期疗效分析

钟文伟 赵云峰 黄锦葵 罗香梅 苗晓晴

鼓室硬化是指中耳黏膜固有层发生钙化病变，系中耳黏膜慢性感染或炎症的结果，是导致传导性聋的重要原因之一[1]，手术清除影响听力的硬化灶并重建听力是其主要治疗方法。随着耳显微外科技术的普遍应用，鼓室成形术、蹬骨手术治疗鼓室硬化已得到了肯定。本文回顾性分析2008年2月至2011年2月间资料完整且随访半年以上、经鼓室成形术治疗的33例鼓室硬化患者的临床资料，分析其手术方式及疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 33例鼓室硬化患者中女23例，男10例，年龄14～54岁，平均32.2岁，30岁以下22例，30岁以上11例。31例均确诊为慢性化脓性中耳炎，主要症状为听力下降，其中，干耳25例，间歇耳漏6例；鼓膜紧张部中央性穿孔30例，紧张部边缘性穿孔1例；其中21例鼓膜增厚，19例残余鼓膜有大小不等的白色硬化斑块。2例仅表现为听力下降，无耳流脓史，耳镜检查见鼓膜松弛部内陷并胆脂瘤形成。按照Wielinga等的分类方法，鼓室硬化可分为I型鼓膜硬化型，Ⅱ型锤砧固定型，Ⅲ型镫骨固定型，Ⅳ型全鼓室硬化型，本组病例中I型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型2例，Ⅳ型14例。

1.2术前听力学和CT影像资料 术前根据500、1 000和2 000 Hz平均纯音听阈(PTA)和气骨导差(ABG)，传导性聋24例，听力损失基本呈低中频下降型，气导听阈曲线2 kHz附近有上升，后下降；9例以高频下降型为主。15例气骨导差<30 dB，16例30～40 dB，2例>40 dB。术前行颞骨轴位或冠位HRCT扫描，30例乳突呈板障或硬化型，3例呈气化型；8例中耳透亮，25例鼓室、鼓窦见不同程度软组织病灶，11例中耳有部分钙化斑块，3例鼓室盾板破坏疑为胆脂瘤，3例听骨链部分破坏。

1.3手术方法 本组病例的术式选择主要依据术中所见，同时结合术前HRCT影像特点。术中见鼓室、鼓窦入口无肉芽、胆脂瘤等病灶，且CT示鼓室、鼓窦无明显软组织影的8例(Ⅰ型)行鼓室探查+鼓膜成形术，而术中发现听骨链周围有不同范围的硬化灶且CT显示鼓室、乳突有不同范围病变(其中3例鼓室外侧壁听骨链部分破坏伴胆脂瘤形成)的25例(Ⅱ～Ⅳ型)，行开放式乳突根治+鼓室成形术。

鼓室探查+鼓膜成形术：常规耳内切口，做鼓膜内侧移植床，入鼓室探查听骨链活动情况，开放后鼓室清除听骨链硬化灶，改善听骨活动。取颞肌筋膜于鼓膜前端内置，后端置于耳道后壁上，复位外耳道皮瓣。经耳道观察鼓膜前下方穿孔被耳道前壁遮挡窥视困难的病例则做耳后切口。

开放式乳突根治+鼓室成形术：常规耳后切口，向前分离皮下，做一蒂在前的梯形肌骨膜瓣前翻，暴露乳突，常规乳突轮廓化，清除乳突、鼓窦病变，轮廓出脑板、乙状窦、二腹肌嵴。做一蒂在下的外耳道皮瓣，磨除外耳道后壁显现面神经嵴，断桥，磨除上鼓室外侧壁。切除锤骨头、砧骨，清除鼓室硬化灶、肉芽或胆脂瘤。开放后鼓室，清除镫骨周围病变。砧骨或皮质骨塑形桥连于鼓膜或锤骨柄，取颞肌筋膜，上鼓室、乳突予备用骨粉垫高重建后，筋膜内植鼓膜前方，后方置于骨粉上，复位外耳道皮瓣。常规耳甲腔成形，术腔明胶海棉填塞后，外耳道予抗生素纱条填塞，缝合耳后切口。

1.4疗效判定标准 以术前和术后半年随访时0.5、1、2 kHz平均听力改善15 dB以上或达应用听力水平为手术成功标准。

1.5统计学方法 用SPSS13．0软件包对术前、术后平均听阈和气骨导差的比较进行t检验。

2 结果

33例术后随诊时耳镜检查鼓膜和乳突腔情况可见，除1例鼓膜前下方残留小穿孔外余鼓膜完整愈合，乳突腔1～2月后上皮化，未发生面瘫、迷路炎及医源性感音性聋等并发症。33例患者术前言语频率气导平均听阈为54.09±9.76 dB HL，术后半年随访时为38.85±8.42 dB HL，术后半年总成功率为63.64% (21/33)，鼓室探查+鼓膜成形术8例(鼓膜成形术组)中4例(50%)成功，开放式乳突根治+鼓室成形术25例(鼓室成形术组)中17例(68%)成功，其中鼓室成形1组(Ⅱ型和Ⅲ型病例)11例中5例(45.45%)成功，鼓室成形2组(Ⅳ型病)14例中12例(85.71%)成功。各组手术前后言语频率平均纯音听阈和气骨导差见表1。

33例术后鼓室病变组织病检均确诊为鼓室硬化。

表1 33例鼓室硬化患者手术前后言语频率平均听阈和气骨导差

注：*与鼓室成形术组术前比较，P<0.05

3 讨论

鼓室硬化为中耳粘膜下层及固有层发生透明样变和钙化，影响听骨链活动，最终可使听骨链固定或中断而导致传导性聋。目前多数学者认为手术是治疗鼓室硬化的主要方法，手术的目的是去除影响听力的硬化组织，恢复或重建传音结构而改善听力，其中最主要的术式为鼓室成形术。Albu等[2]认为手术治疗鼓室硬化应遵循鼓室成形术的基本原则。

鼓膜硬化灶可通过耳镜检查确定，而鼓室内的硬化灶只能通过术中显微镜下见白色层状硬化灶或增生骨质方可明确，其确诊依赖病理检查。术前听力学和CT影像检查对鼓室硬化的诊断有帮助，刘兆会等[3]认为鼓室硬化患者鼓室内的钙化骨化灶、软组织及气体三者间有较好的自然对比度，可区别显示硬化斑块内的软组织影及钙化甚至骨化影，从而确诊。本组33例33.3%(11 /33)CT影像显示鼓室内部分钙化斑块主要位于上鼓室、鼓窦入口、卵圆窗层面，提示鼓室钙化斑块是鼓室硬化患者术前CT典型影像学表现。而25例开放式乳突根治+鼓室成形术患者术前气骨导差为31.27±5.26 dB，其中64%(16/25)在2 kHz以下有的频率气骨导差大于40 dB，最大为50 dB，提示如果低中频气骨导差大于40 dB，且CT显示鼓室有软组织影，应考虑鼓室硬化可能，如为部分高密度病灶，基本可确诊鼓室硬化。另外本组病例中术中证实锤砧骨固定和镫骨周围有硬化灶的7例患者术前听力图上出现Carchart切迹，术前需与窗型耳硬化症鉴别，前者CT显示鼓室内有软组织影和/或硬化灶，窗型耳硬化症患者的CT只表现为卵圆窗和/或圆窗斑块病灶，据此可鉴别。

鼓室硬化手术应彻底清除病变，其中清除硬化灶是手术成功的基础。清除硬化灶需在显微镜下，用钩针或环切刀将硬化灶片状分离后剥脱，此过程中应注意辨别解剖标志如外半规管、面神经水平段、卵圆窗及圆窗等，可在鼓窦入口处辨认外半规管后，沿其表面清除上鼓室硬化灶，向下显示面神经水平段后进一步定位中鼓室的前庭窗和圆窗，这样余下病变就较易清除了。剥离面神经水平段表面的硬化灶时应注意器械的用力方向避免伤及面神经；有时上鼓室、鼓窦入口及锤砧骨周围的硬化灶明显骨化需用金刚钻磨除，除注意辨认解剖标志外还需防止热损伤。而听骨链周围硬化灶处理重点为：①鼓膜钙化灶处理：Albu等[2]认为如果鼓膜硬化灶不影响声音传导则不需清除。但如何确定鼓膜硬化灶是否影响声音传导，在鼓膜穿孔、听骨链活动差等情况下较困难，较大硬化灶因增加鼓膜负荷可致声音传导时阻抗增大而影响听力，特别是锤骨柄、鼓环处的硬化灶。Wielinga等[4]认为剔除超过1/3鼓膜的硬化灶可平均提高听力6 dB左右。本组病例均尽量对鼓膜硬化灶进行清除，方法是用弯钩针切开穿孔边缘，去除硬化灶深面的部分上皮，分离松解硬化灶浅面，将其剔除，保持鼓膜外侧上皮相对完整，颞肌筋膜置于鼓膜内侧行鼓膜成形术。②锤砧骨硬化灶的处理：早期有作者对锤砧骨固定的鼓室硬化行听骨链撼动术，但Asiri[5]认为如硬化灶包绕听骨链，即便撼动成功，由于纤维化及骨化的原因，听骨链很容易重新固定，术后远期疗效欠佳，其主张去除锤骨头及砧骨后重建听骨链。国内万良财等[6]报道生物陶瓷PORP重建听骨链，术后听力恢复优于听骨链撼动组。本组中行开放式乳突根治+鼓室成形术的病例常规先分离砧镫关节后，摘除砧骨，切除锤骨头，清除锤骨柄硬化灶和上皮，筋膜置其内侧，PORP重建镫骨与鼓膜或锤骨柄连接。这样利于上鼓室特别是前上鼓室病变的彻底清除，切除锤骨头可防止术后其与鼓室粘连再固定，也为上鼓室予骨粉重建形成小鼓室减轻咽鼓管术后引流压力创造条件，注意处理前分离砧镫关节，防止操作时对内耳的损伤。③镫骨硬化灶处理：镫骨硬化灶处理是难点，处理不当有造成感音性聋的风险，随镫骨外科技术的成熟，术式从以前的镫骨撼动术发展到现在的镫骨钻孔活塞术。本组病例术中发现镫骨周围硬化灶16例，均通过钩针清除镫骨周围硬化灶使足板活动，未发现镫骨足板固定。镫骨硬化灶清除时应注意：开放后鼓室后以面神经水平段作标志，剥离方向为前后位，即与面神经水平段平行，且注意同时予吸引头固定镫骨头，逐层剥离，特别注意镫骨前足弓处，以镫骨足板能上下活动为标准，然后鼓室注射地塞米松预防感音性聋。

本组病例鼓膜成形术组与鼓室成形术组术前AC、ABG差异有统计学意义(P<0.05)，而鼓室成形术1组(Ⅱ、Ⅲ型鼓室硬化病例)和2组(Ⅳ型鼓室硬化病例)术前AC、ABG无明显差别，提示鼓膜硬化与听骨链周围硬化对听力的影响是不同的，听骨链受累时听力较差，但听力受损的程度与硬化灶的范围无明显差异，而可能与硬化灶包裹的程度有关。文中鼓室成形术1组和2组术后AC、ABG差异无统计学意义，说明开放式乳突根治+鼓室成形术能较有效地清除听骨链周围不同范围的硬化灶，较好地改善听力。本组病例只观察了鼓室成形术后近期的疗效，远期效果还需进一步随访分析。

4 参考文献

1 万良财，谢南屏．鼓室硬化手术治疗进展 [J]．听力学及言语疾病杂志，2006，14：476．

2 Albu S，Babighian G，Trabalzin F．Surgical treatment of tympanosclerosis[J]．American Joumal of Otology，2000，21：631．

3 刘兆会，王振常，陶建华，等．鼓室硬化的HRCT诊断[J]．中国医学影像技术，2004，20：164．

4 Wielinga EW，Derks AM，Cremers CW．Tympanosclerosis in the tympanic membrane：influence on outcome of myringoplasty．Am J Otol，1995，16：811．

5 Asiri S，Hasham A，Banjar A．Tympanosclerosis：review of literature and incidence among patients with middle-ear infection[J]．Laryngol 0tol，1999，113：1 076．

6 万良财，谢南屏，严星，等．生物陶瓷人工听骨在鼓室硬化手术中应用的疗效分析[J]．南方医科大学学报，2006，26：529．