糖尿病患者低血糖的防治进展

孙慧伶 郑晓英 唐娇艳

随着糖尿病患病率的日益增高，我国糖尿病人数已达9 240万，跃居世界第二，而作为糖尿病常见的并发症低血糖，其发生率也日见增加，据调查几乎所有的糖尿病患者均有低血糖的经历，而低血糖未能及时纠正，可使患者出现严重而不可逆的脑细胞损害［1］。尤其是对老年患者，低血糖的危害更甚于高血糖，它不仅降低糖尿病患者治疗的依从性，而且严重阻碍了糖尿病患者血糖的良好控制，反复发作的低血糖还会损伤脑组织及心脑血管甚至威胁到生命。

1 症状

低血糖最早出现的症状有心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木和无力，同时有头晕、烦躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等神经症状。继续发展，则会出现剧烈头痛、言语模糊不清、答非所问、反应迟钝、眼前发黑、视物不清、心里明白嘴里说不出话，有时全身肌肉抽动、甚至抽风，最后完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失。如仍得不到及时抢救，最终将导致死亡。

2 预防

2.1 预见性评估对防治低血糖的作用

2.1.1 有低血糖史患者的评估 低血糖诊断标准符合美国DM协会(ADA)对低血糖症分类中的任一种［2］，根据美国DM协会(ADA)对低血糖的分类，可分为以下几种:症状性低血糖:有典型的低血糖症状，血糖≤3.9 mmol/L;无症状低血糖症:无典型低血糖症状，血糖≤3.9 mmol/L;可疑症状低血糖症:有低血糖症状未测血糖，是因为许多患者没有测试血糖就选择了口服碳水化合物缓解症状;相对低血糖症:有典型的低血糖症状但血糖＞3.9 mmol/L，长见于慢性缺乏血糖控制的患者。以上四种中出现任一种即为一次低血糖，此为低血糖好发人群。

2.1.2 无低血糖史患者的评估 对糖尿病病程长，伴有较重自主神经病变的老年患者;高血压、肾功能不全及冠心病者;长期使用胰岛素和降糖药、近期未监测血糖者;夜间发生意识紊乱、噩梦、紧张或在睡醒后仍感疲乏无力、嗜睡、思维障碍、情绪改变或头痛症状者均为高危人群。其次器质性病变如胰岛细胞瘤患者也易好发低血糖。

2.2 加强健康教育对防治低血糖的作用 低血糖与糖尿病的教育有着密切关系，许多人特别是老年人缺乏相关认识，加之其认知功能因年龄的增长而不断减退，因此糖尿病教育不可或缺。有调查显示，57例应用胰岛素的老年患者中，18%对低血糖的急救常识一无所知。另一项调查在284例患者中进行，30%的患者不知道胰岛素注射后如果不进餐，血糖将会降低［3］。血糖是脑组织最基本的供能原料，供糖不足与供氧不足一样会引起机体功能紊乱和组织损伤，如时间过长，重者可引起昏迷;如不及时抢救，甚至可致死亡［4－6］。预防低血糖的关键是要告诉正在使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性，通过反复耐心向患者及家属讲解有关糖尿病及低血糖的知识，使其充分了解到患者的依从性差、生活无规律，是在降糖过程中发生低血糖最常见、最重要的原因;反复强调在治疗过程中保持固定的热量摄入、餐次，进餐后结合稳定的运动量对防止低血糖的重要性，并使其充分了解低血糖的症状、危害、掌握自救措施，从而增进患者的自我管理意识和对治疗的依从性，减少低血糖的发生。

2.3 通过提高糖尿病患者的自护行为能力预防低血糖

2.3.1 加强低血糖基础知识的了解 医务人员可向其指导、介绍有关图书手册，医院健康教育墙报，专科座谈会等，也可有计划、有目的、有系统的收集患者的健康资料及健康知识学习的需求，了解患者所缺乏的知识，患者自身最关心的内容，选择患者易于接受的教育方式向其进行低血糖相关知识的传达。

患者在怀疑发生低血糖时应及时监测血糖，如血糖＜3.9 mmol/L，则应进食含有15 g碳水化合物的食物或含糖食物，服用含糖食物后15～20 min，观察症状是否缓解，再次测血糖，如仍＜3.9 mmol/L，则应再次服用含15 g碳水化合物的食物，并每隔15～20 min重复治疗和监测血糖，直至血糖＞3.9 mmol/L。若患者低血糖较严重，不能配合饮食，此时患者能吞咽，可以建议患者喝果汁或含糖饮料;患者不能吞咽，可在患者嘴里涂一些蜂蜜、果汁等含糖较多的食品［7］。若症状仍不缓解，并出现意识障碍或昏迷，应皮下注射胰高血糖素，或静脉注射葡萄糖，低血糖症缓解后至少观察48 h，以便及时发现无症状低血糖和因治疗而导致的高血糖。

2.3.2 控制饮食 糖尿病患者应按时进食，主食应选择干性食物，避免饥饿。因为流质食物吸收快，餐后血糖升高快，维持时间短，易造成下餐前的低血糖，而干性食物吸收慢，餐后血糖升高慢，维持时间长［8］。对于易发生无症状低血糖的患者，应根据患者的身高、体重、年龄、运动强度计算出患者每日所需总热量，合理搭配主副食，重新安排饮食，分散血糖负荷，由原来的三餐改为四餐，每餐确保碳水化合物、蛋白质、脂肪和纤维素按比例供应，可将每天食物总量的25%作为睡前餐，以防止夜间低血糖的发生。使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者更应严格定时定量进餐。病情较重又无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以让患者进餐后注射速效胰岛素，以免患者注射胰岛素后尚未进食而发生低血糖。此外，不可空腹饮酒，因为酒精会使肝糖元异生减少从而造成低血糖，同时，也可消弱患者识别低血糖症状的能力。

2.3.3 合理运动 运动状态下机体对低血糖的感知力下降，更易发生无症状低血糖，但不可否认体育锻炼能改善胰岛素抵抗降低血糖，减轻体重，增加肌肉组织对葡萄糖的吸收和利用，改善机体的脂代谢状态，减少治疗糖尿病的药物用量，提高免疫力，改善心肺与神经内分泌功能，达到治疗糖尿病的效果［9］，所以糖尿病患者应加强体育锻炼，但要适宜。

2.3.3.1 部分患者运动后可发生迟发性低血糖反应，若每天的有效运动(心率达最高心率的60%)达30 min以上，要减少约10%的胰岛素用量。

2.3.3.2 接受胰岛素治疗的患者，在进行较长时间运动前要先测血糖，如血糖＜6.0 mmol/L要在运动前30 min进食碳水化合物20～25 g，运动后依据血糖水平决定是否加餐。

2.3.3.3 为避免空腹晨练时低血糖的发生，同时也为达到运动降低餐后血糖的目的，运动时间应选择在注射胰岛素并进餐后1 h左右参加运动较为合适，因此时血糖相对较高，运动时不易发生低血糖［10］。

2.3.3.4 因肌肉活动可使血流加速、胰岛素吸收加快，而导致低血糖。患者在注射短效胰岛素后30 min内、注射中效或长效胰岛素1 h内应避免过度活动注射的肢体。

2.3.3.5 应注意自己在运动中的反应，掌握运动中及运动后自身的变化，及时发现危险因素。

2.3.3.6 运动时要佩戴保健卡，准备些饼干、糖果等碳水化合物，已备发生低血糖时食用。运动形式可选择快走、慢跑、打太极拳等，如发热、严重感染、酮症酸中毒、严重心脑肾血管病变及视网膜病变等疾病时，禁止锻炼。

2.3.3.7 如使用胰岛素泵，运动中的基础胰岛素输注速率应减小，并酌情减少或不用餐前的胰岛素。

3 加强血糖控制，祛除诱发因素

3.1 血糖监测的重要性 胰岛素治疗过程中，任何时间都可以发生低血糖，但夜间多于白天［11］，50%以上严重低血糖发作呈现在夜间或早晨［12］。自我血糖监测(SMBG)是近10年来糖尿病防治工作的主要进展之一，患者通过自我血糖监测，随时了解血糖的波动，能更好的配合医师进行饮食治疗和药物治疗［13］。特别是胰岛素治疗的患者，依据血糖的数值、多次少量的调整胰岛素，优化胰岛素方案，帮助患者预防、识别和管理低血糖时间，特别是无症状低血糖。美国DM协会(ADA)对低血糖症分类中，无症状低血糖症多来源于血糖监控下的患者，非监控条件下较难发现，极其隐蔽，危害也隐蔽，更易导致严重低血糖症的发生，甚至造成死亡［14］。

3.2 血糖控制的范围 糖化血红蛋白(HbA1c)反映患者抽血前2～3个月的平均血糖水平，是了解糖尿病控制良好与否的重要指标［15］，我国的糖尿病指南建议糖化血红蛋白控制在6.5%以下。当糖化血红蛋白≤7%时，一般认为血糖控制比较理想，如果≥8%则意味着需要加强血糖控制［16］。血糖的控制目标在空腹≤8.0 mmol/L，餐后 2 h≤11.0 mmol/L，但老年患者的治疗目标是避免低血糖的发生、减轻高血糖症状并尽量减少高血糖的各种损害体［17］，同时老年人体内维持血糖浓度的各种调节功能降低，正常血糖与低血糖很接近，故血糖控制标准可稍高，争取糖化血红蛋白控制在7% ～8%，空腹血糖略低于8.3 mmol/L，餐后2 h血糖11.1 mmol/L左右为宜［18］。不要苛求血糖降至正常而盲目加大降糖药用量，以免诱发低血糖。

3.3 血糖监测的频次 监测血糖的时间通常选择三餐前、三餐后2 h，睡前、凌晨2∶00～3∶00。患者刚开始监测血糖时，推荐的SMBG频率为第1 d 6次，之后每天4次，持续6 d，以了解血糖波动规律，根据血糖结果减少监测次数，每天3次。如果患者有50%以上的血糖测试结果都落在目标范围内，患者在与医护人员讨论后可适当减少SMBG的频率。如因经济或时间问题不愿每天多监测血糖，则应要求患者每天至少监测1次血糖，而在一周中，每天选择不同的时间监测血糖，如第1 d测空腹血糖，第2 d测午餐前血糖，第3 d测午餐后血糖，依此类推。若在监测血糖的过程中发现血糖低于3.9 mmol/L，应少量进食含糖食物，防治血糖进一步降低从而造成严重的低血糖症。

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