剖宫产术后子宫瘢痕妊娠11例诊治体会

杜毅新

（湖南省脑科医院，湖南 长沙 410007）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫下段切口瘢痕部位的一种罕见的异位妊娠。因受精卵着床于子宫瘢痕处[1]，而此处子宫肌层薄弱，且周围血供丰富，随着孕囊的生长，其妊娠结果异常凶险[2]。如果在未确诊前盲目行刮宫术，常发生难以控制的大出血而导致子宫切除，甚至可能引起子宫破裂而危及生命[3]。近年来，由于我国的剖宫产率的提高，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠这种罕见的异位妊娠目前我国已呈明显上升趋势，医院的病例明显增加。因此，加强对CSP的认识和重视，及早作出诊断和处理，以减少手术的概率，有利于患者的尽快恢复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

湖南省脑科医院2006年1月至2009年12月诊治的11例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病例的临床资料，患者年龄26～43岁，平均年龄34岁，均有子宫下段剖宫产术病史，2例有2次剖宫产史；其中8例有人工流产史，4例有3次以上流产史，剖宫产术后至CSP的发病时间为1.5～13年。

1.2 诊断方法

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断标准：①患者有停经史或阴道出血病史；②血和尿检HCG均呈阳性；③阴道彩超或B超诊断，符合以下标准的患者：宫腔、宫颈管内无妊娠组织，妊娠囊或混合性包块位于疤痕处子宫峡部前壁，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层非常薄，在子宫与膀胱之间缺少正常的子宫肌层组织。如B超诊断有疑问时，可使用MRI检查，可确定胚胎着床的准确部位[4]。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物治疗

药物治疗是治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的首选方法，优点是能够避免子宫因手术操作而引起的进一步损伤。湖南省脑科医院对术前确诊的6例CSP患者及2例清宫时持续出血而确诊的患者进行保守治疗，治疗药物选用甲氨蝶呤（MTX），视患者情况采用单剂量肌内注射（50mg/m2），或每天肌内注射20mg，连续3d或25mg隔日肌内注射，连续3次。待心管搏动消失，HCG下降及孕囊周围血供稀少后再行清宫。术中7例出血较少，均＜50mL，1例出血较多的患者使用Forley气囊导尿管充填生理盐水10mL，以压迫宫腔止血，引流出血量200mL，5min后停止出血，24h后拔除Forley气囊导尿管。

1.3.2 手术治疗

本组病例中1例患者因术中出血较多，经皮股动脉穿刺子宫动脉插管介入栓塞术治疗，至胚胎的血液供应中断死亡后行清宫术；1例行子宫瘢痕妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。1例因子宫肌瘤，且患者无生育要求，行子宫切除术。

2 结 果

表1 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断情况 （n=11）

从表1可以看出，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠在术前能确诊的仅占54.55%，接近一半的病例被误诊，误诊率达45.45%。

表2 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗情况（n=11）

由表2可以看出，采取积极有效的治疗措施，11例患者全部治愈，治愈率100%。患者出院后术后随访3～6个月，效果满意。

3 讨 论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种危险性很高的疾病，目前医学界普遍认为病因是各种手术操作所致的内膜损伤，如剖宫产术、刮宫术、子宫肌瘤剔除术等[5]。也可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良有关。该病的特点是孕囊完全位于肌层内，被瘢痕处纤维组织包围，不与宫腔相通。过去该病非常罕见，但随着剖宫产率的上升（目前我国的剖宫产率已由20世纪60年代的5%上升到2000年的47%）该病的发病率也随之呈上升趋势。通过以上病例可以看出，CSP的早期诊断是保证治疗的关键。CSP的症状往往会被误诊为早孕、先兆流产、不全流产或难免流产而行清宫术或药物流产、人工流产，在行清宫术时绒毛或胎盘组织不能完全剥离，而子宫下段因有前次剖宫产术的切口，缺乏肌纤维而不能有效的收缩，使开放的血窦无法自行闭合，导致出血不止，而引起难以控制的大出血，从而导致危险性的增加，如抢救不及时还会危及患者生命[2]。

综上所述，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠虽然发病率较低，但因该病危险和危害性大，所以近年来在临床上越来越受到重视，早期通过B超、阴道B超等可以准确诊断出该病，可尽早采取保守治疗终止妊娠，以减少患者的出血量，可保全子宫，保留患者的生育能力。所以，在患者有剖宫产史、流产史等宫内手术史的前提下，出现先兆流产、不全流产或难免流产症状时，不能盲目行人流或清宫手术，应慎重处理，首先进行必要的检查，以确诊有无剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，从而提高产科的工作质量，保护患者的健康。

[1]Armst RV,Hansen WF,Van VB,et al.Detection of cesarean scars by transvaginal[J].Ultrrasound ObstetGynecol,2003,101(1): 61-65.

[2]潘春煦,韩林飞,杨鹏,等.剖宫产术后瘢痕部位妊娠20例诊疗分析[J].国际妇产科杂志,2009,36(1): 82-84.

[3]孟凡.11例剖宫产瘢痕妊娠临床分析和局部注射MTX疗效观察[J].实用妇产科杂志,2004,20(5): 274-275.

[4]Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review[J].Obstet Gynecol Survey,2002,57(8): 537-431.

[5]Fylstra DL,Pound CT,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report[J].Am J Obstet Gynecol,2002,187(2): 302-304.