原发性肝癌的外科综合治疗体会——附72例报道

吴淑媛 罗惠林 曹海鹰 陈奕明 梁 宇 冉江华*

（昆明市第一人民医院暨昆明医学院附属甘美医院肝胆胰一科，云南 昆明 650011）

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是常见的消化系统恶性肿瘤，其发生率约占所有肝脏恶性肿瘤的90%[1]。据统计，2002年，全球新发肝癌62.6万例，其中死亡59.8万例[2]。在我国，由于乙型肝炎的流行，原发性肝细胞癌在全球范围内占有较大比例，且发病率呈逐年上升趋势[3]。仅2000年，我国肝癌的发病例数就占了全世界例数的55%[4]，共发生33.3万例（男24.3万例，女9万例）[5]。如何提高PLC治疗效果、延长生存期一直是这一医学领域的热点。本文就参与的自2007年3月至2009年4月收治的72例原发性肝癌患者，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

原发性肝癌患者72例，其中男性54例，年龄33～64岁，平均年龄（49.28±8.54）岁，女性18例，年龄36～71岁，平均年龄（55.11±10.70）岁。AFP阳性46例，阳性率为63.89%（46/72），其中21例AFP＞400μg/L，占45.65%（21/46），55.35%（23/46）AFP＜400μg/L。72.22%（52/72）HBsAg（+），8.33%（6/72） HBcAb（+），87.5%（63/72）患者有不同程度肝硬化。单发肿瘤57例，肿瘤直径自1.7～15.8cm，其中68.42%（39/57）＜5cm，31.58%（18/57）肿瘤直径＞5cm。多发肿瘤15例，其中肿瘤局限于半肝8例，7例肿瘤分布超过半肝。72例患者中5例出现远处转移。肝癌分期（1977年分期标准）：Ⅰ期39例，Ⅱ期26例，Ⅲ期7例。手术指征：患者全身情况良好，无严重的心、肺、肾等重要脏器的器质性病变，肝功能Child-pugh分级A级或B级经保肝治疗达到A级，肿瘤局限于肝的一叶或半肝。手术切除40例，其中小肝癌（＜5cm）32例，切除率80.00%（32/40），大肝癌（＞5cm）切除8例，切除率44.44%（8/18），总切除率为55.56%（40/72），手术病死率为1.72%（1/58），死亡原因为术后肝功能衰竭，术后病理分型：肝细胞癌56例，胆管细胞癌2例，混合细胞癌0例。

1.2 治疗方法

①手术切除：72例肝癌患者中共有40例接受了肝切除术，其中不规则性肝切除术22例，肝右叶中央型或邻近肝门区，肿瘤直径＜5cm行单一病灶切除术者12例，癌灶邻近肝表面，行唇形切除10例。肝段切除3例，右后叶切除3例，左外叶切除5例，左半肝切除2例，右半肝切除5例。40例肝切除患者中，有10例在切除术中使用了Habib 4X射频消融止血器。②肝动脉栓塞化疗：共有58名患者接受了经导管肝动脉栓塞化疗术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），40名接受手术的患者均在术前进行TACE，肿瘤体积＞5cm者待肿瘤体积缩小后进行手术。在未接受手术的患者中，7例小肝癌患者在接受TACE术后肿瘤体积明显缩小，AFP持续降低，患者拒绝进一步手术治疗，从而进行周期性TACE治疗。10例肿瘤直径＞5cm的患者在接受TACE术后，出现肝功能损伤或腹水、黄疸，或肿瘤体积无明显缩小，无手术指征，未经行手术治疗。③射频消融术：18例多发肿瘤患者中，有13例癌灶数目＜3个，15例最大肿瘤直径＜5cm。共有15名患者接受了射频消融术。其中射频消融术后接受手术的7例，8例接受射频消融术后未接受手术。术后患者未出现明显肝功能损伤及腹水、黄疸。④靶向药物治疗：对于已失去手术指征，且全身状况较差，肝功能明显损伤无法进行TACE、射频消融的患者，及已接受其他治疗且经济状况较好的患者，给予靶向药物索拉非尼治疗。共有13名患者接受了索拉非尼治疗，其中6名未接受前期治疗，3名接受手术后继续服药，4名接受射频消融术后继续服药。

表1 手术为主综合治疗72例肝癌的生存率

1.3 术后随访

截止2011年4月，随访率为90.28%。失访7例按死亡计。以直接计算法计算生存率：n年生存率（%）=（n年存活人数/n年观察总人数）×100%

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0进行统计学分析，两组间比较用卡方检验。

2 结 果

如表1及表2所示。

表2 手术为主综合治疗72例肝癌的疗效

3 讨 论

众所周知，肝癌的治疗效果已经较10年前有了明显改善，由于我国原发性肝癌绝大多数伴有乙型肝炎背景[7]，肝脏储备功能强大导致肝脏代偿期无症状，以及肝癌细胞喜门脉血，多中心发生等特点，致使患者发现肝癌发生时，多数已处于中晚期，失去了一期手术的机会，因此，单纯的手术治疗并不适用于所有的原发性肝癌患者。有报道称，肝癌术后1、2、5年复发率可分别高达35.8%、62.4%、95.3%[8]。即使是被认为手术效果较好的小肝癌（＜5cm），其术后5年复发率也高达35.4%～45.3%[9]。随着医疗技术的进步和肝脏外科的成熟和发展，肝癌的治疗方法和手段日渐丰富，而不再局限于单一的手术治疗。虽然肝切除术和肝移植仍然是肝癌患者治疗的主要方法，但微创治疗、经皮肝动脉化疗栓塞等技术方法，作为手术治疗的重要补充，也得到了较广泛的应用，它们在为患者创造手术治疗机会、降低或减少肿瘤的复发和转移等方面都起到了一定的作用，延长了患者的生存时间[10]。

自1976年Goldstein[11]首先报道了TACE治疗肝脏恶性肿瘤后，TACE开始应用于肝癌治疗。1979年日本学者Yamada[12]用碘化油栓塞治疗肝癌，从此介入治疗在肝脏恶性肿瘤的治疗中开始逐步应用。虽然TACE治疗肝癌很难达到根治的目的，但却能够使体积较大的肝癌在一定程度上缩小，使得原本难以手术的肿瘤得到手术的机会，增加的治疗的多样性，从而一定程度上使肿瘤的复发率得以降低。吴孟超院士所领导的上海东方肝胆医院1974至1994年共有659例采取肿瘤缩小后Ⅱ期切除治疗，其中73例获得Ⅱ期切除，Ⅱ期切除率为11.1%，无手术死亡，术后5年生存率为61.5%[13]。本组58例行TACE治疗，47例肿瘤缩小，约为81%。

2007年欧洲肝癌研究发现索拉非尼对中晚期肝癌靶向治疗有效[14]。索拉非尼是一种多激酶抑制剂。临床前研究显示，索拉非尼能同时抑制多种存在于细胞内和细胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2）、血管内皮生长因子受体-3（VEGFR-3）、血小板衍生生长因子受体-β（PDGFR-β）、KIT和FLT-3。由此可见，索拉非尼具有双重抗肿瘤效应，一方面，它可以通过抑制RAF/MEK/REK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长；另一方面，它又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长。目前，索拉非尼治疗的适应证仍以中晚期无法手术根治性切除的肝细胞肝癌患者为主，其次也可用于术前AFP高、非单一病灶的有残余肿瘤高风险的患者也列入其适应证范围[16]。本组病例接受索拉非尼单一治疗和联合手术及TACE治疗的一年复发率均为33%，而钱建民组[17]BCLC-C/D级的患者中，3例接受索拉非尼单一治疗，平均生存时间8个月，3例接受综合治疗，平均生存时问11个月，因样本量小缺乏统计学支持，但仍可看出，在索拉非尼联合手术部分切除肿瘤/射频消融/射波刀局部放疗/静脉化疗/介入治疗时，可能延长原发性肝癌进展期及末期患者的生存时间。但这需要我们进一步增加病例数，延长随访时间，以观察其中的疗效。同时也提示，在索拉非尼抗肿瘤的基础上联合其他治疗的综合治疗可能存在协同作用，这也需进一步研究证实。

射频消融（RFA）也是目前一种常用的安全、有效的高温物理治疗方法，对于小肝癌，尤其是伴有重度肝硬化、深藏于肝实质内或位于肝门区靠近大血管的小肝癌，疗效好并且损伤小。对于大肝癌，射频消融与TACE等其他方法联合应用，可以提高疗效及远期生存率[18]。本组15例接受射频消融术，1年复发5例，约33%，均未出现明显肝功能损伤及腹水、黄疸。

近期有研究报道通过放射治疗或131I微球的介入栓塞治疗，使原来不可切除的肿瘤缩小，获得肿瘤手术切除的机会[19]。除以上治疗方法外，有中心报道槐耳颗粒有抑制肿瘤和增强免疫的作用，在肝癌肝移植术后可以抑肿瘤复发、转移，提高2年无瘤生存率，而且不增加肝癌肝移植患者排斥反应发生的风险[20]。胸腺肽对肝癌术后患者T淋巴细胞免疫功能有较好的保护作用[21]。

综上所述，在肝癌的治疗中，单一的治疗方式适应证范围较窄，并且单独应用，远期生存率较低，且复发率较高。因此，在我们对肝癌的治疗中，应用以手术为主的综合治疗方法，针对患者不同的个体情况，采用不同的治疗手段，使治疗手段的适应证范围更为广泛，并使远期生存率有所提高[22]。

我们在对72例肝癌治疗的过程中，采取了以手术为主的综合治疗手段，在患者全身状况允许的情况下，尽可能切除原发灶，并辅以射频消融、TACE或靶向药物的治疗，从效果来看，综合治疗的效果要优于单一治疗手段的效果。

因此，目前，以手术为主的综合治疗，仍是治疗原发性肝癌的主要手段。在肝癌的治疗中，综合治疗具有任何一种单一治疗手段所不具备的优势，应该在临床治疗中得以推广。而且，每一例肝癌患者的综合治疗方案，需要根据肝癌的临床分期、就诊医疗单位的医疗条件、患者的经济能力来制定，实行个体化的综合或组合治疗。

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