不阻断肝门血流行肝左外叶肿瘤切除138例报告

李哲 刘凯 张博 杨家和

常温下肝门阻断来控制出血是目前国内肝脏外科普遍应用的肝脏手术方法，但其对术后肝脏功能恢复的影响也是肝脏外科医生不得不面临的重要问题之一。本文回顾性分析上海东方肝胆外科医院综合治疗三科自2005年7月～2009年12月收治的肝脏左外叶肿瘤患者的手术及术后短期恢复情况，探讨不阻断肝脏血流切除肝左外叶肿瘤的可行性及利弊。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

本组患者共138例，为保证可比性，均为原发性肝癌患者。其中男性89例，女性49例，年龄26～77岁，平均年龄47岁，中位年龄51岁，有乙肝病史者112例，丙肝病史者2例，住院时已有肝硬化病史者98例。术前肝功能为Child A级115人，Child B级23人，无Child C级患者。行肝左外叶肿瘤局部切除者41例，肝左外叶切除者97例，术中均不行肝门阻断，仅预防性放置肝门阻断带。术后病理证实为肝细胞癌为101例，肝内胆管细胞癌为33例，混合性肝癌为4例。

1.2 切肝方法

采用全身麻醉，切口为双侧肋缘下屋顶形切口或右侧肋缘下切口，常规分离肝周韧带，切断肝圆韧带及镰状韧带显露左肝，解剖第一肝门并放置阻断带备用。钳夹法断肝，遇血管、胆管予以结扎。断面检查有无出血或漏胆，予以缝扎。大网膜覆盖于创面或断面对拢缝合。

2 结果

全部138例患者顺利完成肝肿瘤切除术，另有同期约210例肝左外叶肿瘤切除采用第一肝门阻断法（Pringle’s 法）。与行第一肝门阻断切除病例相比，该138例患者术中出血量稍多（160～600ml，平均320ml），手术时间无明显改变（1.4～3.6小时，平均2.1小时），术后住院时间稍短（7～13天，平均9.2天），术后3天肝功能损害较轻（总胆红素15～31umol/L，平均22.3umol/L；丙氨酸转氨酶45～657U/L，平均326U/L）。术后短期并发症发生反应性胸腔积液15例，发生率为10.9%；腹水14例，发生率为10.1%；腹腔感染3例，发生率为2.2%。无肝功能衰竭等严重并发症，无围手术期死亡（表1）。

表1 阻断与不阻断肝门切除肝左外叶肿瘤的比较

3 讨论

3.1 肝脏切除手术中的主要困难

在各种肝脏切除手术中最让外科医生担心的两个主要问题就是肝脏手术中出血量大和切除术后肝功能损害甚至衰竭。如术中出血量大，除了会造成血压降低危及生命外，还可能因肝、肾等重要脏器灌注不足造成术后恢复期肝功能损害、肾功能损害等并发症，影响患者术后恢复[1]，而且术中及术后大量输血也是引起各种并发症的常见因素[2-3]。目前国际上仍主要采用肝门阻断的方法来阻断肝血流，以减少和控制出血，但肝血流阻断会在不同程度上引起肝脏灌注不足，导致肝组织的缺血-再灌注损伤[4]。因此，必须合理选择正确的肝门阻断方法。Pringle’s 法仍是目前肝切除术中常用的肝血流阻断方法。其优点是可以完全阻断肝动脉和门静脉的入肝血流，操作简便易行，无需过多操作，且除肝门区肿瘤外，几乎可用于各种类型肝切除术。但该法的最大缺点是肝脏缺血损害明显，术后肝脏功能恢复较慢。因此，如何选择合适的肝脏血流阻断方法成为肝脏外科医生在肝脏切除术中最重要的考虑内容之一。目前常见的减轻肝功能损害的方法有半肝阻断及不阻断切肝两种。在半肝阻断切肝的过程中，需仔细分离第一肝门，由于第一肝门处血管分支较多，在分离时可能出血较多，但一旦解剖完毕并行半肝阻断后，断肝可从容进行，并且对断肝后的处理较精细，术中及术后出血量能有效控制，可有效减少术后胆漏等并发症的发生率，并且术后ALT、TBIL恢复较快。因此，半肝血流阻断对于预防肝脏缺血-再灌注损伤，减少术后并发症发生率较第一肝门阻断有明显优势，安全性较高。另一个减少肝功能损害的有效方法即不阻断肝门切肝，由于在切除过程中肝门部血流并未阻断，无明显缺血过程，术后肝功能损害较轻，恢复较快，但不阻断肝门切肝对于肿瘤位置、切除范围及患者腹腔情况要求较高，需仔细选择合适的病例。

3.2 不阻断肝门血流切除肝左外叶肿瘤的可行性分析

本组病例分析结果显示，不阻断和阻断肝门与术中出血量无明显关联。因此笔者认为根据不同患者的病情和切除范围，在留置阻断带以保证患者安全的前提下，充分暴露肝脏，不阻断肝门亦能完成部分切肝手术。国内任少平等认为下列情况可考虑不阻断肝血流：(1)周围性肝叶切除，如左外叶，右前叶等。(2)肝脏无异常肿大，估计断肝时可控制断面的半肝切除。(3)肝硬化明显的患者行肝叶、肝段或不规则性肝切除。如患者凝血功能较差，或是肝周围恶性肿瘤的患者，为减少出血和肿瘤转移，可在离肝切线外缘用7号线作一扣锁缝合后切肝[5]。肝左外叶位于腹部中上部，体积明显小于肝右叶。当手术中离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带及左侧三角韧带后，可充分显露左外叶甚至左半肝，并将其向下、向外牵拉，有利于手持肝脏并控制出血，从而更有利于在不阻断肝门的情况下行肝部分切除手术。但是，在不阻断肝门切肝过程中，对切除手法及紧急情况处理经验的要求较高。任少平等[5]认为采用不阻断肝门切肝，下列要点必须掌握：(1)术者应充分了解肝脏的解剖病理生理特点，有较丰富的切肝经验。(2)能良好地暴露肝脏，包括肝拉钩切口选择，肝周韧带充分游离，并预置第一肝门阻断带等。(3)手术组人员熟练的配合(包括麻醉医生护士)。(4)估计肝断面可在主刀者的控制之下，遇出血时可用挤压或手指压迫法控制出血，助手快速吸引，看清出血位置及原因后给予钳夹或修补止血[5]。笔者认为预置第一肝门阻断带为切除过程中重要一环，有些外科医生在成功进行多例不阻断肝门切肝后，可能出现盲目自信，对于预置阻断带要求不严格，致使遇到突发状况后手忙脚乱，无法及时控制创面出血造成大量失血危及患者生命或影响术后恢复。本组138例患者均在手术中预置阻断带后，手持肝左叶控制出血，切除过程中出血量较第一肝门阻断患者无明显增加，手术时间无明显增加，术后肝功能损伤较轻，术后恢复较快。因此，笔者认为对于肝左外叶肿瘤，如肿瘤范围局限于左外叶，且腹腔情况较好，经过适当分离可充分显露肝左外叶，术者可手持左外叶并控制肝血流，可考虑采用预置肝门阻断带、不阻断肝门切肝的方法，如操作得当，不会明显增加出血量及手术时间，且术后肝功能损害较轻，恢复较快，术后住院天数缩短，减轻患者经济负担。

3.3 减轻肝切除术中肝功能损害的前景展望

第一肝门阻断（Pringle’s法）因具有操作简便，阻断效果较好，容易控制等特点，仍然是目前国内肝脏外科中应用最多的肝切除术阻断方法，对于多数患者来说可以安全的完成手术。但随着外科操作技术的发展与外科医生对于术后恢复、减少并发症等要求的提高，需要我们对于不同的患者和病情采取不同的切除方法。结合本组138例不阻断肝门切肝的分析，笔者认为对于肝脏左外叶局限性肿瘤，腹腔情况较好，尤其是患者肝功能较差、肝硬化较重的患者，采用不阻断肝门切肝的方法可以取得较好的效果。另外，目前国内采用半肝血流阻断切肝的病例也处于上升阶段，该方法适用于局限于半肝的较大肿瘤切除，且有利于术中仔细处理肝创面，术后肝功能损害亦较第一肝门阻断为轻。因此，在技术允许的情况下，根据患者病情及基础情况选择合适的肝血流阻断方法尤为重要。

[1]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1226-l230.

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[3]JOHN D，AT.EX C.The impact of new technonogy on hepatic resection for maliguancy[J].Arch Surg,2001，136(11)：1307-1313.

[4]李良科,段勇.2种肝血流阻断法在肝癌切除术中的比较[J].中国医学工程,2007,15(9):761-766.

[5]任少平,赵鸿志,曾显斌,等.不阻断肝门的肝切除术63例治疗体会[J].中国普通外科杂志,2007,16(8):820-821.