6%羟乙基淀粉130/0.4对老年食管癌手术患者肾功能的影响

苏鹏，何晓峰，姚颖

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科，武汉430030;2.江汉大学附属医院麻醉科，430015)

6%羟乙基淀粉130/0.4是目前临床新型中分子羟乙基淀粉。因相对分子质量范围窄，取代级低(0.4)，具有代谢率高、扩容效果好、在组织中蓄积量小的特点，广泛用于围术期和危重患者的液体治疗［1］。食管癌是我国老年人常见的消化道恶性肿瘤之一，手术切除是现有治疗手段中的首选方法。由于食管癌手术创面大，手术时间长，术中出血多，且老年人各器官功能减退，循环储备功能下降，对术前禁食禁水及术中出血的耐受力较差。若术中血流动力学不稳定，则围手术期可能出现急性肾损伤，增加了死亡率和治疗费用［2］。老年患者在食管癌手术中应用6%羟乙基淀粉130/0.4行急性高容量血液稀释(acute hypervolemic hemodilution，AHH)有利于维持血流动力学的稳定，但其对肾功能是否有影响尚无定论。笔者分析了54例老年食管癌手术患者AHH前后肾功能的变化，旨在探讨6%羟乙基淀粉130/0.4在老年食管癌患者围手术期应用的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择华中科技大学同济医学院附属同济医院2008年7月～2011年1月择期行食管癌手术的老年患者54例。其中男32例，女22例。年龄60～79岁，平均66岁。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，体质量47～83 kg。无高血压、糖尿病、心肺疾病、肝肾疾病史。近期未使用利尿药、糖皮质激素、非甾体抗炎药及抗凝药物。术前肝肾功能、血小板、凝血功能检查均正常，血红蛋白＞110 g·L-1。将54例患者随机分为治疗组和对照组各27例。治疗组男17例，女10例，年龄(69±8)岁，体质量(64±17)kg，手术时间(231±53)min;对照组男15例，女12例，年龄(67±9)岁，体质量(69±21)kg，手术时间(240±49)min。两组性别组成、体质量、年龄、手术时间等差异无统计学意义。

1.2 麻醉和AHH方法 术前常规禁食禁水。术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg和地西泮10 mg。患者入室后面罩吸氧，开放静脉后输入乳酸钠林格液6～8 mL·kg-1，以补充术前禁食禁饮丧失的体液。平稳后全身麻醉诱导，麻醉诱导均采用咪达唑仑0.1 mg·kg-1、芬太尼 3 ～ 5 μg· kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、维库溴铵0.1 mg·kg-1，分别静脉注射。气管插管后机械通气。麻醉维持均用微量泵持续输注异丙酚4～6 mg·kg-1·h-1，间断吸入0.5% ～1.0%异氟醚，术中按需追加维库溴铵和芬太尼。行锁骨下静脉穿刺置管供血液稀释和监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)，行足背动脉穿刺置管供采血和直接监测平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，留置导尿管记录尿量。

在麻醉诱导前15 min开始行AHH。治疗组输注6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(万汶，德国费森尤斯卡比股份有限公司，注册证号:BH20040263);对照组输注乳酸钠林格注射液，剂量均为15 mL·kg-1，30 min内输完。术中如血压较基础血压升高30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸入低浓度异氟醚。血压降低幅度超过基础血压20%或收缩压＜90 mmHg时，使用少量麻黄素提升血压，避免急性循环负荷过重或血压波动。心率(heart rate，HR)＜60次·min-1时给予阿托品静脉注射。以等量晶体液和胶体液补充术中出血和尿液及创面水分的蒸发量，估计术中失血量超过总血容量20%时输入全血或浓缩红细胞。

1.3 观察指标 用美国GE公司Marquette Eagle23000多功能生命体征监护仪连续监测心电图(electrocardiogram，ECG)、无创动脉压、HR及血氧饱和度(saturation of arterial blood oxygen，SaO2)，监测MAP、CVP。并于 AHH 前(t1)、AHH 完成时(t2)、AHH完成后2 h(t3)、AHH完成后4 h(t4)、术后24 h(t5)采集静脉血，检测血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、尿酸(uric acid，UA)和半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cystatin-C，Cys-C)。

2 结果

2.1 术中一般情况 治疗组4例患者术中各输浓缩红细胞400 mL，对照组9例各400 mL，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组使用麻黄碱5例，对照组11例，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组使用阿托品6例，对照组5例，差异无统计学意义。治疗组平均术中尿量(107±29)mL·h-1，对照组(94±21)mL·h-1，差异无统计学意义。

2.2 两组血流动力学指标变化 两组患者SaO2均保持95% ～100%。两组间各时点HR和MAP比较差异无统计学意义。组内比较，各时间点HR和MAP差异无统计学意义。两组患者CVP均在t2、t3和t4时间点较t1和t5时间点明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组t2、t3和t4时间点CVP较对照组升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组肾功能指标变化 两组Cr、BUN和UA在各时间点组间和组内比较均差异无统计学意义。两组患者Cys-C在t5时间点均较 t1、t2、t3和 t4时间点升高，治疗组t5时点较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.01)，两组t2、t3和t4时点比较，组间差异无统计学意义。见表2。

3 讨论

AHH是临床上常用的进行血液保护、减少异体输血的重要措施。它不同于简单的预扩容，而是术中亦能保持血容量呈超容状态。这种方法不仅可改善麻醉造成的血容量相对不足的状态，增加心排血量，维持循环的稳定。同时，由于血液稀释后黏稠度降低，心排血量增加和外周血管阻力降低，可改善微循环，增加组织灌注，故可避免组织器官低氧的发生;且由于血液得到稀释，故手术出血时红细胞的丢失减少，大大提高了机体对失血的耐受性，避免了不必要的异体血输注，且对生理功能基本无影响［3］。羟乙基淀粉作为重要的人工胶体溶液，从20世纪70年代起被广泛应用于临床进行容量替代治疗。6% 羟乙基淀粉130/0.4属于第3代羟乙基淀粉制剂，具有下列特点:①对血流动力学改善作用优于容量治疗的“金标准”清蛋白;②具有抗炎作用;③对凝血功能的影响仍存在争议，但合理应用可以避免不良影响;④对肾功能有改善作用，但也有不同观点;⑤毛细血管的封闭效应［4］。6%羟乙基淀粉130/0.4于2004年在国内上市，广泛用于容量替代治疗，并证实其具有良好的安全性［5］。高龄食管癌的患者多已属中晚期，手术范围广、创伤大，出血量和体液丢失量均较大，手术风险大。且老年患者机体功能均有不同程度的退化，储备能力和代偿能力明显下降，手术耐受性差。当血流动力学改变、水电解质紊乱或感染时，肾功能可急剧减退。因此，AHH应用于老年食管癌患者手术是合适和可行的。

表1 两组血流动力学指标变化Tab．1 Changes of hemodynamic index of 2 groups ±s

表1 两组血流动力学指标变化Tab．1 Changes of hemodynamic index of 2 groups ±s

与本组 t1、t5比较，*1P＜0.05;与对照组同时点比较，*2P＜0.05Compared with the same group at t1、t5time points，*1P＜0.05;Compared with the control group at the same point，*2P＜0.05

组别与时间例数HR/(次·min-1)MAP CVP mmHg治疗组27 t1 76.4±11.2 84.2±16.4 4.6±1.1 t2 80.0±13.5 80.3±13.4 10.4±1.5*1*2 t3 85.6±16.1 83.5±15.8 10.7±2.4*1*2 t4 81.9±12.4 88.2±13.5 9.3±1.4*1*2 t5 77.9±12.7 79.9±14.2 5.7±1.4对照组 27 t1 79.0±14.4 79.8±15.0 5.1±1.4 t2 76.2±15.5 82.3±14.6 8.2±2.3*1 t3 83.4±14.1 77.2±17.4 7.7±1.2*1 t4 86.4±17.9 85.6±15.2 7.5±1.8*1 t582.3±14.5 83.7±17.4 4.0±2.1

本研究中治疗组和对照组患者术中血流动力学保持平稳，各时间点HR和MAP比较差异无统计学意义。组内比较，各时间点HR和MAP差异亦无统计学意义。但对照组术中输血和使用麻黄碱的例数明显高于治疗组，显示6%羟乙基淀粉130/0.4良好的容量扩充作用，可维持全麻诱导后循环的稳定，减少血管收缩药的应用和异体输血的需要。两组患者CVP均在AHH完成时、AHH完成2 h后和AHH完成4 h后较AHH前和术后24 h明显升高，差异有统计学意义。表明CVP随输液量增加逐渐升高，但均在正常范围内，手术过程未发现肺水肿及低氧血症表现。表明在控制速度和输液量的前提下实施AHH，老年人可安全耐受。

6%羟乙基淀粉130/0.4对肾功能的影响目前尚存在争论。JOHANNES等［6］的实验表明，6%羟乙基淀粉130/0.4对肾功能有益。6%羟乙基淀粉130/0.4可使肾脏皮质微循环的氧分压和肾髓质微循环的氧分压增加，相对于增加了肾脏皮质和肾髓质的血流;而乳酸林格液则使肾脏皮质微循环的氧分压降低，肾髓质微循环的氧分压不变，相当于增加了氧的消耗。这种优势使之更适合临床治疗严重休克。但也有负面的研究结果证明6%羟乙基淀粉130/0.4对肾功能有损害。BOLDT等［7］研究老年患者心脏手术中使用6%羟乙基淀粉130/0.4与明胶作为扩容液或预冲液，结果表明2种液体对肾功能均有损伤。Cr、BUN、UA是监测肾功能的常用指标，但其用于判断急性肾功能异常的敏感性较低。目前已有更敏感的指标用于对肾功能的评价。Cys-C是一种小分子蛋白质，在所有组织中产生速率是恒定的，能自由地通过肾小球基底膜，而且在近端肾小管几乎全部被重吸收和分解代谢。它的浓度只受肾小球滤过率的影响，而不受年龄、性别、饮食、炎症和肝脏疾病等因素的影响，是一个内源性肾小球滤过率的指标。有文献报道Cys-C在评价肾功能中，有更高的敏感性和特异性，可能代替Cr应用于临床。本研究结果显示，两组患者围手术期的Cr、BUN、UA均在正常范围内，且组内及组间比较均差异无统计学意义。证实AHH能通过保护和改善肾脏灌注并维持一定的尿量来维护肾功能。2组患者Cys-C在术后24 h均较术前和术中升高，但组间差异无统计学意义。提示围手术期麻醉、手术创伤、失血等刺激对肾功能可能有一定的影响，而肾功能变化与输入6%羟乙基淀粉130/0.4溶液无直接关系。

表2 两组肾功能指标变化Tab．2 Changes of renal function of 2 groups ±s

表2 两组肾功能指标变化Tab．2 Changes of renal function of 2 groups ±s

与同组 t1、t2、t3、t4时间点比较，*1P＜0.05Compared with the same group at t1、t2、t3、t4time points，*1P＜0.05

组别与时间 例数Cr/(μmol·L-1)BUN/(mmol·L-1)UA/(μmol·L-1)Cys-C/(mg·L-1)治疗组27 t1 66.2±13.7 6.2±2.1 322.1±94.4 0.73±0.21 t2 72.3±18.7 6.0±1.7 346.2±103.2 0.77±0.25 t3 66.4±16.9 5.9±1.5 376.1±120.0 0.69±0.19 t4 69.8±19.0 6.6±2.4 349.4±118.5 0.70±0.22 t5 65.9±18.1 6.2±1.9 355.9±98.8 1.04±0.37*1对照组 27 t1 67.9±14.4 5.9±1.7 341.7±102.2 0.84±0.30 t2 69.5±17.3 6.3±2.0 355.9±99.3 0.80±0.29 t3 68.5±15.9 6.4±1.8 369.7±106.2 0.76±0.22 t4 71.2±20.1 6.7±1.9 324.4±122.1 0.74±0.26 t5 69.2±14.4 6.5±1.8 376.5±104.6 0.15±0.39*1

本组研究表明，术前肾功能检查正常的老年食管癌患者术中输注适量6%羟乙基淀粉130/0.4对肾功能无明显影响，可安全用于围手术期的AHH治疗。但对术前有肾脏基础疾病和已出现肾功能不全的老年患者未做研究，有待进一步探讨，应谨慎使用，密切监测肾功能的变化。

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