宫颈环形电切术在CIN诊治中的应用

姚 勤,王言奎

(青岛大学医学院附属医院,山东青岛 266003)

近年来随着宫颈薄层液基细胞学检查、HPV-DNA检测、阴道镜检查的广泛应用,CIN的检出率逐步增加。宫颈环形电切术(LEEP)由于操作简便,容易掌握,不影响生育功能,在门诊可进行,目前广泛用于CIN的诊断和治疗。

1 手术适应证和禁忌证

经细胞学和阴道镜发现下列情况之一者可行LEEP治疗：①持续1a以上的CINⅠ或CINⅠ随访不方便者;②拟诊CINⅡ或CINⅢ者。诊断性LEEP术的适应证包括：①细胞学检查异常,阴道镜检查阴性或不满意者;②子宫颈管搔刮术(ECC)阳性或不满意者;③细胞学、阴道镜和活检三者检查结果不符合或不能解释其原因者;④病变面积较大,超过宫颈 1/2者;⑤宫颈活检为微小浸润癌者、怀疑或不能除外浸润癌;⑥怀疑宫颈腺癌或宫颈原位腺癌。LEEP的禁忌证包括：①生殖道急性炎症;②妊娠;③阴道、宫颈解剖结构异常;④免疫缺陷性疾病。

2 在C IN诊断中的应用

阴道镜下多点活检对CIN的诊断有较高准确性,但对部分 CIN存在诊断过低现象,并有可能漏诊浸润癌。主要原因为：①活检取材少且组织表浅,而宫颈病变为多中心性。②宫颈管内病灶阴道镜下不易发现,且取材困难;③取材部位受阴道镜医师主观性影响较大。LEEP优点为操作简便、损伤小、出血少、并发症少、费用低、可门诊进行,且可提供大块的组织行病理学检查等优点,被认为是目前诊治CIN较为合适的方法,尤其是对阴道镜检查不满意者及可疑浸润癌者, LEEP可显著提高其诊断率。但因切缘存在被高温破坏的可能性,有时可影响病理观察的结果。但亦有学者认为LEEP不会发生组织拉扯、炭化现象,不影响组织标本的病理检查结果。

3 在CIN治疗中的应用

CIN治疗包括破坏治疗和切除治疗,后者主要包括LEEP和冷刀锥切术。冷刀锥切术的优点是可获取病变组织的标本,明确诊断,并降低漏检率,但切除的范围大、创伤大,术后宫颈粘连、流产、早产、急产的发生率较高。LEEP术后l～2个月宫颈能完全再生、恢复正常外观,不影响妊娠及分娩,尤其适用于低度上皮内瘤变和渴望保留生育功能的年轻CIN患者。但研究发现,LEEP治疗CINⅢ和CIN累及腺体者复发率高于冷刀锥切术。原因可能与手术者技巧有关,往往是LEEP过程切除深度不足所致。为保证LEEP能达到满意治疗效果,有专家提出对CINⅢ患者行Cowbay-hat切除法,即用两个不同大小直径的电环分两步呈锥形切除子宫颈,一般首先用直径 20mm电环切除宫颈表面,保证足够宽度,切除边缘在病灶边缘外5mm,深度8～10mm,然后改用直径 10mm电环切除宫颈管,保证足够切除深度,减少病变残留和复发的可能。对病变累及宫颈管且较深者,亦可选用锥形电圈。值得提出的是对阴道镜检查不满意、宫颈管搔刮阳性的CINⅢ,冷刀锥切术可能更明智。

4 手术并发症

包括术中及术后出血、术后感染、宫颈口狭窄或粘连等。采用LEEP行宫颈移行带切除时,很少出现围手术期出血。LEEP治疗后晚期出血发生率为0%～14%,可采用阴道填塞或宫颈创面缝合止血,大多不需住院治疗。感染发生率为0%～8%。宫颈管粘连发生率为 0.5%～4%,主要发生于切除病变较深患者。文献报道宫颈标本边缘阳性率达 15%,但由于切除过程中电灼作用,此类患者LEEP后复发率较低(约 25%)。边缘阴性说明手术成功,但不意味着病变不复发;而边缘阳性说明手术不满意,但不意味着病变持续存在。因此,无论是LEEP术后标本边缘阴性还是边缘阳性患者,均应术后随访并定期进行细胞学检查、HPV检测。

5 术后随访

术后宫颈新的鳞柱交界清楚者便于追踪随访,术后 1个月可随访 1次,直视下观察创面愈合情况及创面是否有感染并予及时处理。而后每 3～6个月随访 1次,行细胞学检查+HPV检测或细胞学检查 +阴道镜,连续 3次正常后,转为常规随访,即每年一次的细胞学检查+HPV检测或细胞学检查+阴道镜。LEEP术后半年无CIN病变存在为治愈。