1例下肢创伤弧菌所致脓毒血症的护理

路 杨 冯洁惠

创伤弧菌(vibrio vulnificus，VV)为嗜盐性海生革兰氏阴性杆菌，Roland在1970年首先报道由创伤弧菌感染引起的小腿坏疽和内毒素性休克的病例，美国、西班牙、日本等国及我国大陆沿海城市相继有创伤弧菌感染的临床报道［1］。创伤弧菌感染性脓毒血症起病急、病情进展快、病死率高，75%的患者在入院48 h内因MODS而死亡［2］。目前尚无有效提高生存率的方法。我科在救治1例下肢创伤弧菌所致脓毒血症患者时进行了早期外科治疗及有效的创面护理，取得了很好的疗效，患者已治愈出院，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，40岁，居住沿海地区，平时做水产生意，因右下肢疼痛、肿胀2 d于2010年6月13日来我院急诊，以“中毒，脓毒性休克”收入院。2 d前无明显诱因下出现右下肢腘窝处疼痛，未予以重视，1 d前疼痛加剧，伴局部肿胀，皮肤出现瘀点瘀斑，水疱形成，走路时足底有刺痛感。此后上述症状加重，右下肢肿胀、瘀点瘀斑加重，伴水疱破裂，不能行走。入院查体:T 37.5 ℃，P 130 次/min，R 22 次/min，BP 80/50 mmHg。神志清醒，皮肤巩膜无明显黄染，肝脾肋下未触及。急性起病，右下肢肿胀、瘀点瘀斑加重，伴水疱破裂，不能行走，四肢肢端皮肤温度低，伴右下肢青紫，右足背动脉未触及。实验室检查及微生物检测，血常规:白细胞计数13.5×109/L，中性粒细胞90.0%，血红蛋白9.4 g/L，红细胞压积 28.7%，血小板计数17×109/L。肝肾功能检查:白蛋白28.4 g/L，直接胆红素96 μmol/L，间接胆红素 38 μmol/L，肌酐 172 μmol/L，尿素氮12.02 mmol/L。凝血功能常规检查:国际标准化比值1.37，活化部分凝血活酶时间对照31.00，活化部分凝血活酶时间47.8 s，D-二聚体589 μg/L。心肌酶谱检查:谷草转氨酶134 U/L，乳酸脱氢酶263 U/L，磷酸肌酸激酶2 592 U/L，肌酸激酶同工酶123 U/L，羟丁酸脱氢酶194 U/L。C-反应蛋白161.3 mg/L。血培养及水疱液培养均检出创伤弧菌。入院后急诊行清创手术，头孢哌酮钠舒巴坦钠、盐酸左氧氟沙星、利奈唑胺抗感染，乌司他丁减轻炎症反应，血管活性药物改善循环，稳定后行右侧髋关节离断手术。患者病情稳定后转骨科继续治疗，于8月2日治愈出院。

2 护理

2.1 早期诊断、紧急处理

尽早确诊及正确处理是救治成功的关键。迅速安置患者，对高度怀疑者应立即安置在空气流通的单人房间［3］，在严格无菌条件下，24 h内连续3次抽取血培养标本并对下肢创面的水疱液进行细菌培养。

2.2 生命体征监测

患者入院时即处于休克状态，立即深静脉穿刺，建立静脉通路，快速输注林格氏液、万汶(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)、血浆、白蛋白等液体进行抗休克治疗。配合医师进行桡动脉置管术及脉波指示剂连续心排血量(PiCCO)［4］监测，通过对PiCCO测得数据的分析可以对患者容量状态的评估和液体复苏提供理论依据和数据支持。同时动态监测动脉血压、中心静脉压等血流动力学数据，保持管道管腔通畅，定时调校零点以保证监测数据的准确。在充分扩容的基础上遵医嘱使用血管活性药物来稳定患者血压，并根据血压及时调整血管活性药物的用量。注意监测体温，做好高热护理，及时降温。

2.3 MODS 的护理

创伤弧菌所致脓毒血症可直接损伤各脏器，短时间内迅速出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭(ARF)等严重后果，进而危及生命。在早期给予呼吸功能支持的基础上，严密观察患者呼吸频率、潮气量、血氧饱和度、血气分析，及时根据检测结果调整呼吸机参数，清除积痰，保持呼吸道通畅。注意监测尿量、肾功能，及早行连续性肾脏替代疗法(CRRT)［5］治疗，清除体内内毒素和炎症介质，预防MODS的发生。因患者有肝硬化病史，创伤弧菌感染又使肝功能损害加剧并出现凝血功能异常，故护理时应动作轻柔，尽量减少有创操作，按压穿刺点时间应适当延长，并可在按压后用弹力绷带加压包扎，以减少出血，同时应注意肢端血供情况。观察患者皮肤黏膜及腔道有无出血，定时监测血常规及肝功能，及时补充凝血因子、血小板、血浆，观察患者神志、瞳孔变化和神经精神症状，预防脑出血和肝性脑病的发生。如条件许可还可行血浆置换疗法。

2.4 患肢护理

患者右下肢肿胀、疼痛，局部红斑及瘀血、瘀斑、坏死，护理上应密切观察局部皮肤状况，注意患肢肢端血供，尤其是足背动脉搏动情况，一旦出现骨筋膜室综合征表现时应立即通知医师行切开减压术和切口引流。尽早外科手术能及时清除坏死组织，以减少细菌与毒素的吸收。因该患者病情危重，经骨科会诊后予以右髋关节离断术并行负压封闭引流(VSD)［6］。VSD持续负压引流能刺激组织新生良好的肉芽创面，减少毒素的吸收，降低组织的水肿，促进局部血液循环，使用半透生物膜将开放切口闭合，使组织渗出液经VSD膜滤过，将无营养的坏死组织废物经硅管引流，保持切口清洁，是一种新型有效的引流方式。

2.5 心理护理

本病起病急，病情进展快，患者短时间内难以接受，加上患肢疼痛剧烈和家属情绪悲伤，往往使清醒的患者感到痛苦不堪。因此，适当的镇静和镇痛也是必不可少的。护理上应注意保持环境的安静、舒适，减少不必要的家属探视和干扰，多与患者沟通，了解其心理变化，向患者讲明手术的必要性和现代义肢的发展，尽量减轻患者的压力和思想顾虑。同时动员家属共同参与到患者的心理支持中，不要在患者面前流泪、叹息，应积极鼓励支持，使患者感到亲情和温暖，树立战胜疾病的信心，使其早日回归社会。

2.6 做好环境隔离

抢救房间应隔离，设专人护理。接触创面的敷料弃于脚踏密闭垃圾桶内，所有医疗和生活垃圾用双层塑料袋包扎后置于密闭容器内送出处理。换下的衣物床单等置于双层塑料袋中包扎并注明“特殊感染”后送出清洗消毒。换药器械等接触创面的物品先用含氯消毒液浸泡，再清洗打包高压灭菌，避免院内交叉感染。含氯消毒液拖地每日2次，注意干燥通风，做好室内空气消毒。

3 讨论

温带的海水、海鱼、贝壳类是创伤弧菌感染的主要媒介，经常生吃海鲜和身体上的伤口接触海水均可导致感染。另有研究表明，创伤弧菌感染人群为慢性肝病(如肝硬化、酒精性肝病)、血液病等患者，他们感染创伤弧菌的危险性比一般人群高80 倍［7］。

该病病情严重，进展迅速，病死率高，故医务人员应该有敏锐的职业嗅觉。一旦诊断成立，应积极抗休克、抗炎、扩容、升压、护肝并进行创面处理。尽早实行患肢切开减压并进一步外科治疗可以防止骨筋膜室综合征的发生、阻止病情恶化，同时也是提高患者生存率的重要因素。

［1］ 何小兰，唐慧娟，钟建莲，等.下肢创伤弧菌感染性脓毒血症的护理体会［J］.重庆医学，2007，36(2):186-187.

［2］ 卢中秋，李秉熙，黄唯佳，等.创伤弧菌败血症的临床和流行病学特点［J］.中华预防医学杂志，2003，37(5):378.

［3］ 张 慧，叶 俏.原发性创伤弧菌脓毒血症的护理［J］.现代中西医结合杂志，2007，16(23):3430-3431.

［4］ 陈晓磊.PICCO仪在重症监护室的应用和护理［J］.全科护理，2010，8(4B):992-993.

［5］ 张智力，尹爱华，宝莉莉.连续性血液净化抢救急危重症病人的护理［J］.内蒙古医学杂志，2010，42(3):377-378.

［6］ 孙银梅，王筱霞，段吉霏，等.VSD负压引流敷料治疗大面积感染创面的护理体会［J］.临床合理用药，2010，3(9):130.

［7］ Klontz KC，Lieb S，Schreiber M，et al.Syndromes of vibrio vulnificus infection:clinical and epidemiologic features in florida cases，1981-1987［J］.Ann Intern Med，1988，109(4):318-323.