护士对特殊护理操作告知态度的研究

王艳丽 马素文

知情同意权是病人一项重要权利，我国非常重视病人此项权利的实现，出台了多部法律法规、政策，如《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》等。根据告知内容、对象等不同，告知分为一般告知和特殊告知，其中病人更关心病情、治疗方法及风险、费用等特殊告知的实现，医患纠纷也大多与此有关［1-5］。为保护病人权利、避免医疗纠纷，各医疗机构根据国家相关法律、政策制定多项规章制度规范医疗告知行为。

一直以来特殊告知几乎都由医师承担［6，7］，但近些年来，随着护理专业的发展，临床逐渐出现了一些特殊护理操作，具有有创、潜在风险大、费用高等特点，很多护理文献认为实施操作前要对病人进行告知，但具体由谁告知并未说明［8-10］。实际工作中，许多医院由医师进行告知并签署知情同意书，操作执行护士认为医师对该操作了解甚少，告知可能不全面，会使自己承担不必要的法律风险。为探讨护士对PICC告知的态度，我们选择目前临床经常使用的“经外周静脉置入中心静脉导管术(peripherally inserted central catheter，PICC)”为例对护士进行相关调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择北京市两所三级甲等医院经常进行PICC操作科室的护士54名，其中血液科19名(占35.19%)，普外科17名(占31.48%)，胸外科10 名(占 18.52%)，神经外科 6 名(占11.11%)，其他科室2 名(占3.70%)。学历:中专3 名(占5.56%)，大专38 名(占70.37%)，本科13 名(占24.07%)。年龄:30岁以下 26名(占 48.15%)，30～39岁 27名(占 50.00%)，40岁以上1名(占1.85%)。11名护士接受过培训，其中5名接受过生产企业(公司)的培训取得合格证书，3名接受过卫生行政主管部门或护理行业学会的培训取得合格证书，3名接受过PICC风险告知和签署知情同意书的培训。

1.2 方法

1.2.1 问卷设计 阅读相关文献设计《关于护士能否进行特殊操作告知及签字的问卷》，问卷包括一般资料和PICC告知相关问题两部分，后者包括对签署知情同意书的态度及原因、所在病房执行告知的现状、个人倾向哪种告知模式及原因等。将问卷发给5名执行PICC操作的护士进行预调查，根据他们意见进行修改。

1.2.2 问卷调查 对54名护士进行问卷调查，发放问卷54

份，回收54份，有效回收率为100%。

1.3 统计学方法

用SPSS 16.0软件进行统计和分析，采用描述性分析。

2 结果

2.1 护士对PICC需要告知并签署知情同意书的态度及原因

被调查护士认为PICC操作之前应向病人进行告知并签署知情同意书，相关原因为操作有创(50名，占92.59%)、潜在风险大(50名，占92.59%)、价格昂贵病人承担费用高(48名，占 88.89%)。

2.2 目前PICC留置决定权、告知与操作现状

38名护士(占70.37%)认为是医师决定病人是否需要留置PICC。50名护士(占92.59%)认为临床实施的是“医师告知，护士实施”模式，4名护士(占7.41%)选择“护士告知，护士实施”。

2.3 护士认为现有告知模式对自己产生的风险及个人倾向

选择“医师告知，护士实施”模式的50名护士中37名护士(占74.00%)认为护士面临操作失败、出现不良反应和医师告知之外问题的法律风险;2名护士认为护士不能承担PICC告知与签字所面临的风险;经过培训的11名护士表示自己会在实施前再次进行告知，相关原因为进行有效补充保护病人权益，使病人明确风险，做好自我保护，防止纠纷。

22名护士(占40.74%)认为应该采取“医师告知，医师实施”模式，14名护士(占25.93%)认为应该采取“医师告知，护士实施”模式，11名护士(占20.37%)认为应该采取“护士告知，护士实施”模式，7名护士(占12.96%)认为应该采取“医护共同告知，护士实施”模式。

2.4 对护士能否承担告知与签署知情同意书的态度及原因

15名护士(占27.78%)认为护士能承担PICC告知与签署知情同意书，相关原因主要为护士经过培训完全可以胜任工作;39名护士(占72.22%)认为不能承担该项工作，相关原因主要为法律上未给护士相应授权。

2.5 关于国家进行护士实施特殊操作告知立法态度

100%被调查护士认为国家应该制定相关法律法规，明确护士能否进行特殊操作告知和签署知情同意书。

3 讨论

目前临床使用的PICC导管基本上是三向瓣膜式［11］，常用于肠外营养、化疗等，与第一代相比，其具有更加安全、防止血液反流和气体栓塞、无需使用肝素、维护简便、病人可带管出院等优点。缺点是有心律失常、静脉炎、拔除困难等并发症或医疗意外，但穿刺依然比较复杂，需要定期或在给药、输血后维护。PICC导管价格比较昂贵，从几百元到一千多元不等，以北京市个人自付比例30%计算，病人需要自付100～400元［12］。护士认为PICC操作之前应向病人进行告知的原因为操作有创、潜在风险大、价格昂贵病人承担费用高，说明护士对该操作比较了解。

70.37 %的护士认为目前临床主要由医师决定病人是否需要留置PICC，并未像我们预料的是护士起主导作用，这可能和护士认为如果医师不开医嘱，护士无法进行此项操作有关。部分选择医师的护士在问卷中陈述:在他们病房是护士先告知病人实施PICC的目的、优缺点，如果病人同意再告诉主管医师开医嘱并签署知情同意书，这说明实际上护士是PICC的主导者。

对于目前PICC告知与执行模式，结果是92.59%的护士选择“医师告知，护士实施”，这符合临床的现状。虽然4名护士选择“护士告知，护士实施”，但实地了解我们发现他们病房实际上还是医师告知签字，护士实施操作。

大多数护士认为“医师告知，护士实施”模式对护士而言有潜在法律风险。从护士角度来讲，PICC和传统护理操作最大的不同是它需要签署知情同意书，但自己又不参与这个过程，其必然担心医师告知是否全面、清晰。11名经过培训的护士均会对病人再次进行告知，说明告知与实施脱节、难以分清相关责任是护士产生焦虑的主要原因。

22名护士(占40.74%)认为应该采取“医师告知，医师实施”模式，11名护士(占20.37%)认为应该采取“护士告知，护士实施”模式，显示61.11%的护士倾向于告知与实施者为一人，说明他们认为这样可以减少法律风险。其中护士更倾向于“医师告知，医师实施”模式，说明护士承担风险意识淡薄。一直以来，护士承担的工作安全性大、并发症少，而医师的工作风险相对比较大。如果发生医患纠纷，医方解决纠纷的参与者也多以医师为主，护士因而缺乏承担风险的思想和经验。

特殊操作的实施者和告知者是否必须为同一人，我国并无明确规定，也没有相关案例报道，探讨此问题似乎微不足道。但是PICC的告知、签署法律文件、实施操作、日常维护、健康指导等环节的规范化、连续化在保障病人享受优质医疗服务方面起着重要作用，从这个角度以及降低护理人员法律风险角度出发，我们认为实施者最好既参与告知，也参与操作。

对于护士能否承担告知与签署知情同意书，部分护士认为能，相关原因主要是“护士经过培训完全可以胜任工作”，大多数护士认为不能，相关原因主要是“法律上未给护士相应授权”，这说明护士的知识水平、沟通能力等不是护士承担PICC告知与签署知情同意书的障碍，只要给予护士相应培训及授权，他们完全可以胜任此项工作。本调查中100%的被调查护士赞成国家出台相关法规，规定护士可以进行护理特殊操作告知并签署知情同意书。

2008年6月全国多家医院、学术团体在天津发表《履行知情同意原则的指导意见》，认为“对病人的告知一般由该病人的主治(主刀)医师进行，非主治(主刀)该病人的医师或护士由于不了解该病人的治疗计划，在回答病人的有关询问时应当谨慎对待”。PICC技术进入我国有10多年时间，培训已逐步规范化［12，13］，PICC护士已具备告知的知识、方法等，其比医师更了解操作过程、风险、维护等，我们认为在与医师充分沟通治疗计划的前提下，护士能够承担告知与签署法律文件的工作。

在国家没有进行相关立法之前，如何解决PICC告知与实施脱节问题?本次调查中7名护士(12.96%)提出了“医护共同告知，护士实施”模式，即医师、护士一起向病人解释PICC的目的、风险、费用等，最后医护共同签字［14］，告知具体是以医师为主还是护士为主，各医疗机构可自行决定。这样既可加强医、护、患之间的沟通，弥补医师的告知遗漏，又可减轻医师、护士焦虑，值得临床借鉴。

［1］ 饶向东.病人权利之研究［J］.湖北成人教育学院学报，2005，11(1):40-41.

［2］ 张宝珠，刘 鑫主编.医疗告知与维权指南［M］.北京:人民军医出版社，2004:18-38.

［3］ 张潍华，刘 军.关于病人知情同意权法律保护的思考［J］.中国医学伦理学，2002，15(6):18-20.

［4］ 白智伟.试析患者知情同意权的实践［J］.医学与哲学，2003，24(9):49-50.

［5］ 胡 硕，贺达仁，胡成平.浅谈患者及其家属知情同意与医生的责任［J］.医学与哲学，2003，24(1):14-19.

［6］ 陈英云，王艳萍，施 旸，等.加强医患沟通，减少医患纠纷［J］.中国医院管理，2006，26(7):64.

［7］ 陈荣政.医生要维护患者的知情权利［J］.武汉市职工医学院学报，2001，29(3):45-47.

［8］ 郑建萍，吴欣娟.加强护理风险管理 促进护理质量提升［J］.护理管理杂志，2004，4(8):27-28.

［9］ 陈菊珍，程卫珍，郭风芝.静脉输液操作中存在的缺陷分析和对策［J］.解放军护理杂志，2006，23(5):39-41.

［10］ 李加宁，宋雁宾.护理风险防范措施与护理质量改进［J］.现代护理，2004，10(3):243-244.

［11］ 刘 煊.中心静脉导管的最新进展［J］.中国医疗器械信息，2002，8(5):11.

［12］ 林 岩，周雪贞，镇 艳，等.美国PICC专科护士的培训方法及其对我国的启示［J］.中华护理杂志，2007，42(10):955-956.

［13］ 李春燕，蔡 虻.北京地区“三甲”医院PICC置管护理人员培训情况调查分析［J］.中国护理管理，2008，8(11):16-19.

［14］ 陈 芳.知情同意在临床护理中存在的问题及对策［J］.中山大学学报(医学科学版)，2009，30(3S):205-207.