食管癌术后胃壁穿孔2例

张翼飞 田子强

食管癌切除术后胃壁穿孔是严重而凶险的并发症，由于其临床表现与吻合口瘘难以鉴别，故临床处理中多与吻合口瘘相混淆。我科于2010年共处理了2例胃壁穿孔患者，其临床表现和治疗措施差异很大，但均获治愈。

1 临床资料

病例1，男，48岁，术前诊断食管上段癌，于全麻下行左胸左颈部切口食管上段癌切除食管胃颈部吻合术，术中制作管状胃，吻合满意，吻合口无张力。术后第1天，患者因烦燥而误将胃肠减压管脱出，术后3 d患者心率加快，在130次/min左右，第5天患者体温达39.2℃，伴感染中毒症状。胸片可见左上纵隔胸胃膨胀，有多个液气平形成，纵膈增宽，行左侧胸腔穿刺置管，并口服美兰引流出蓝色液体。术后第8天行电子胃镜检查证实颈部吻合口尚完整，紧邻吻合口下方右侧的胃壁有约1 cm的穿孔，下及胸顶部。第10天行空肠造瘘术，第21天行电子胃镜检查示穿孔处部分包裹，第27天出院回家休养。出院后6周复查胃镜，穿孔部位包裹，拔除造瘘管，正常进食。

病例2，患者，女，56岁，于当地医院经左胸行食管下段癌切除食管胃弓下吻合术。术后第1天出现胸闷、气短，胸片示右侧气胸，行胸腔引流后有少量恶臭液体流出。口服美兰后于右侧胸腔引流管引流蓝色液体，考虑吻合口瘘，急来我院。当日2次开胸手术探查，术中见吻合口无残破，血运良好，胃壁小弯侧疝入纵膈，面积约5 cm×4 cm，部分胃壁穿孔，穿孔直径约1 cm，遂切除坏死胃壁，修补穿孔，并转行食管胃主动脉弓上吻合术。术后转入ICU，加强抗感染治疗，患者状况逐渐好转，于二次开胸术后66 d出院。

2 讨论

胃壁穿孔的临床表现与吻合口瘘相似，一旦发生，均有很高的临床死亡率。但二者的发病机制及治疗原则有很大区别。近年来，随着环形吻合器的广泛应用，食管胃吻合口瘘已显著降低，但胃壁穿孔的危险因素并没有减少，因此胃壁穿孔应较以往更加重视。随着各种诊疗手段的提高，联合应用内镜、CT等多种检查方法将吻合口瘘和胃壁穿孔区别开来，并确定胃壁穿孔的位置、大小及波及范围，从而制定合理的治疗措施，也是减少食管癌围手术期死亡的关键。

有关胃壁穿孔的成因众说纷纭，但本文报告的二例穿孔部位均发生在胃底部偏小弯侧，这恰是胸腔胃血运最差的部位。病例1还可能与术后第1天胃管脱出致胃腔过于膨胀有关。胃经过狭窄的主动脉弓后间隙及胸廓入口，其血运本已很差，两个间隙之间的胃腔过度胀气更加重了这部分胃壁的缺血程度，终致坏死。病例2在行“上不过弓，下不切胃”的食管下段癌切除时，将胃底在弓下的狭小空间里与食管吻合，加重了胃壁缺血的程度，因此我们建议临床行食管下段癌切除时，要么过弓，要么切胃。

胃壁穿孔的治疗目前主要有两种观点，一种主张积极手术，认为胃壁穿孔发病急骤，而且穿孔后胃壁粘连外翻，不手术治疗不能痊愈［1］。另一种主张保守治疗，认为二次开胸手术风险太大，其效果不如保守治疗理想［2］。我们认为行不行二次开胸手术要视病人的具体情况而定，一是要看起病是否急骤，病变累及的范围大小，二是要看不同的治疗措施能有多大的治疗空间。如病例1，确诊胃壁穿孔时已是术后第8天，其感染波及范围已经很大，特别是患者已行颈部吻合，而穿孔部位恰位于颈胸交界部，如手术治疗，将涉及颈胸腹3个部位，很有可能要行颈部食管外置，胸胃部分切除后还纳，加空肠造瘘术，待情况稳定后再行结肠代食管术，不但旷日持久，而且风险极高。而如果保守治疗，只需打开颈部切口，通畅引流，待胸胃与胸膜顶粘连后，很快就能将复杂的问题转变为类似颈部吻合口瘘的简单问题，并最终治愈，因此选择保守治疗是明智之举。而第2例患者于术后第1天即出现右侧气胸，并有恶臭液体引流，说明重度感染正在初起阶段，患者尚无太大的体质消耗，如果保守下去将很快会因右侧胸腔的广泛感染、毒素吸收而引起休克，危险很高，而开胸手术只需将原来的弓下吻合转为弓上吻合就能较容易地从根本上控制疾病的进展，因此选择开胸手术是正确的。

1 李中红.食管胃颈部吻合术后胸胃穿孔6例的治疗体会.中华老年学杂志，2005，5:609-610.

2 务森，陈宇航，陈明耀，等.食管癌食管胃颈吻合术后胸胃穿孔的处理和预防.河南外科学杂志，2004，10:49-50.