5例危重症手足口病患儿的护理

黄 蕤 陈艳清 肖灼珍

手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高［1］。2010年7月3日～8月28日，我科共收治5例危重症手足口病患儿，经精心的护理，取得了良好效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患儿5例，其中男4例，女1例。1～2岁2例，2～3岁2例，7岁1例。均符合卫生部制定的《手足口病诊疗指南(2010年版)》危重症病例的诊断标准。该组病例均有发热，最高肛温38.5～40.2℃，热型不规则。5例患儿双手、双足、口腔及臀部均有红色斑丘疹，仅3例有口腔溃疡。该组病例心肺功能方面:3例在发热第6 d，1例在第4 d出现呼吸急促(最快达40～52次/min)、心率加快(最高达150～230次/min)、窦性心律不齐，其中2例合并神经源性肺水肿，咳粉红色泡沫痰，血气分析支持呼吸衰竭诊断，用呼吸机辅助呼吸6 d，呼吸机模式均为压力支持SIMV模式。神经系统方面:5例均合并病毒性脑炎，其中1例体温调节中枢受损，4例出现过抽搐，1例抽搐时有角弓反张、口吐白色泡沫，1例合并脑干脑炎，4例出现浅昏迷，1例意识障碍。本组有4例合并胃出血，均持续2 d。

2 治疗与转归

神经源性肺水肿、呼吸衰竭合并肺出血患儿使用呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为压力支持SIMV，且在初期呼吸机呼气末正压值调到12～15 cmH2O，氧饱和度100%，随着氧饱和度稳定，肺部粉红色泡沫痰减少，逐渐下调这两项值，酚妥拉明降肺动脉压。使用甘露醇脱水，人免疫球蛋白、白蛋白、血浆支持，米力农、西地兰强心，东莨菪碱改善循环及镇静作用，甲强龙20～30 mg/(kg·d)、美罗培南抗炎，盐酸氨溴索雾化，奥美拉唑制酸、保胃等处理。2例神经源性肺水肿患儿均在肺出血第2 d成功控制出血和肺水肿，第6 d患儿神志清楚，成功脱机。5例均治愈出院，3例患儿出院时下肢无力，其中1例肌力为2级，2例4级，均转到其他医院进行康复治疗。

3 护理

3.1 医院感染的控制

进行单间隔离，房间门口有洗手和手消毒设施，空气使用连续性消毒净化机，床旁放置快速手消毒剂。医务人员严格洗手、戴口罩和手套，严格无菌操作。呼吸机管道每3 d更换一套，雾化器每天两次清洗后用臭氧消毒。

3.2 生命体征及意识情况的监测

监测生命体征和神志的变化，警惕严重并发症的发生［2］。患儿入住本科室后立即派业务骨干护士进行专门护理，并持续心电监测、肛温测量、意识情况观察。5例患儿均有不同程度的心肺功能受损，临床上表现有窦性心率不齐(最大波幅达50次/min)、室上性早搏、呼吸急促，同时使用的药物多样性对心肺功能均有不同程度的影响。对于已累及中枢神经系统或进入心肺功能衰竭期的重症手足口病患儿，心率变异性明显下降往往是疾病恶化的重要指标［3］。因此在护理中，应动态观察心率及心律，心电波形的改变，呼吸频率及波形，血压波动的情况及血氧饱和度。本组中1例患儿合并体温调节中枢受损，在进行持续冷生理盐水灌肠期间，为避免肛温测量误差，改测腋温。

3.3 给药的监护

危重症患儿用药多样且复杂，护理中应了解每种药物的作用、副作用及配伍禁忌并合理安排输液顺序。保证两条静脉通路，把每天输液量进行合理的平均分配，每小时输液总量在50 ml左右。同时输液过程中密切观察有无静脉炎、药液外渗、血尿、寒战、发热等副作用。使用甘露醇时严格遵医嘱安排输液时间，输注前保证静脉通路顺畅，在15～30 min内输注完毕。输注后，观察患儿尿量、脱水情况及有无水、电解质失衡。1例患儿使用甘露醇的过程中，发现患儿眼窝下陷明显，并综合出入量情况分析后判断脱水，及时报告医师进行补液，纠正了脱水。5例患儿因抽搐或微循环障碍均应用大剂量东莨菪碱，在用药的过程中，缓慢静脉推注，同时密切观察肢温、面部皮肤的颜色及瞳孔大小，在紧急抢救过程中保持患儿处于轻度阿托品化，用药后注意观察东莨菪碱的副作用等，如瞳孔散大、心率加快。

3.4 呼吸道的监护

(1)使用呼吸机的患儿，应动态监测气道峰压、潮量波形，以及是否有自主呼吸和氧饱和度，当呼吸机参数屏上顺应性或阻力参数突然发生较大变化时，应仔细分析是人工气道扭曲、痰痂形成、气道痉挛，还是分泌物增加［4］。本组1例使用呼吸机的患儿在有自主呼吸，氧饱和度及生命体征平稳情况下，发现气道峰压波形不规整、顺应参数发生较大波动，结合患儿烦动不安、神志转清，护士排除气道内痰液堵塞及呼吸机导管堵塞后判断存在人机对抗引起的气道痉挛，报告医师，并进行尝试脱机，第2d成功脱机。(2)5例患儿均有不同程度的意识障碍，持续时间为2～5 d，预防肺部感染，患儿均取半卧位，定时进行翻身、有效拍背，对于使用呼吸机的患儿，至少两名护士协作进行轴线翻身，护理中同时注意避免呼吸机管道打折，积液瓶太满。本组使用呼吸机的患儿，均有神经源性肺水肿和肺出血，根据诊疗指南应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作，因此PEEP调整在12～15 cmH2O，严格掌握吸痰指征，尽量减少不必要的吸痰以减少对呼吸道压力的影响。只有在血氧饱和度突然降低，明显听到气道“呼噜”声，同时气道压明显升高再进行吸痰。同时配合使用解除呼吸道痉挛、减轻呼吸道分泌物和稀释痰液的药物进行雾化吸入。

3.5 肠道的管理

本组4例消化道出血患儿均在出血早期禁食，用肾上腺素及生理盐水进行胃内冲洗。因本组患儿均使用东莨菪碱，对胃肠动力有不同程度的影响，还有疾病的原因，为避免误吸，均留置胃管。并在消化道出血控制后，及早进行肠内营养。鼻饲过程中进行试探的调整鼻饲量及间隔时间，避免出现胃反流甚至窒息现象。选用营养全面的配方牛奶，先根据患儿的年龄及体重，制定出每次的鼻饲量及间隔时间。鼻饲前先抽出胃内容物，判断上次鼻饲的配方奶是否全部消化吸收，并把残留胃内容物抽出后，进行鼻饲，鼻饲过程中推注速度应尽量缓慢，且鼻饲后30 min不进行翻身、拍背及吸痰并保持半卧位以避免误吸。有学者分析，误吸的发生与患者的意识障碍程度、气管切开、鼻饲体位、鼻饲管的位置及管径、输注方法等因素密切相关［5］。若连续几次均有胃内残留物，说明鼻饲量过多或间隔时间太短，应联系医师进行调整。随着患者病情的好转，再逐渐缩短两次鼻饲的间隔时间，以达到满足患儿的营养需求。在进行鼻饲营养的过程中同时注意监测患者的体重及大便情况，注意观察有无腹泻等不良反应。

［1］ 董秀玲，郑 倩，董秀莲.重症手足口病患儿162例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(3):28.

［2］ 万晓娥.手足口病86例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(28):70-71.

［3］ Lin MT，Wang JK，Lu FL，et al.Heart rate variability monitoring in the detection of central nervous system complications in children with enterovirus infection［J］.J Crit Care，2006，21(3):280-286.

［4］ 霍伟强，刘鸿梅，孙 岩，等.10例应用比例压力支持通气模式患者的护理［J］.中华护理杂志，2010，45(4):310-311.

［5］ 郑艳萍，吴益芬，徐燕羚.重型颅脑损伤患者鼻饲误吸的危险因素及对策［J］.护理与康复，2005，4(2):142-143.