微泵持续给注盐酸雷尼替丁预防高血压脑出血并发应激性溃疡84例疗效观察

谢伟 何永坚 叶映林 卢洁红 陈卫明

我们自2008年1月～2010年12月共收治高血压脑出血170例，其中84例采用微泵持续给注盐酸雷尼替丁预防应激性溃疡发生，86例采用传统每天2～4次静脉滴注盐酸雷尼替丁预防。结果，采用微泵持续给注盐酸雷尼替丁组并发应激性溃疡的发生率显著低于传统给药组，并可降低急性期死亡的发生率，现报道如下。

1 料与方法

1.1 一般资料

170例高血压脑出血患者中，男105例，女65例；年龄38～86岁，平均年龄43.5岁。发病前均有高血压病史，入院时经CT确诊脑出血。出血部位：壳核出血87例，丘脑出血33例，皮层下出血20例，脑室出血30例，脑出血破入脑室40例。手术治疗75例，非手术治疗95例。把患者随机分成两组，治疗组84例，对照组86例。两组患者的年龄、性别、出血部位、出血量、高血压脑出血临床分级以及手术与否，差异均无统计学意义。

1.2 应激性溃疡诊断标准

排除已有消化性溃疡病史，高血压脑出血入院后1～14d内出现上消化道出血，即有咖啡样或血性胃液和（或）黑便，胃液或者大便潜血检查呈阳性，排除胃管损伤以及食物等因素。

1.3 治疗方法

治疗组入院后首次在4～6h内静脉滴注盐酸雷尼替丁300mg，以后用微泵按照37.5～50mg/h持续给药，持续7～14d。对照组每日2～4次300～400mg/次静脉给药，同样持续7～14d。两组患者均无使用糖皮质激素。

1.4 监测指标

观察有否咖啡样或血性胃液和（或）黑便，胃液或者大便潜血检查情况，每1～2天检查胃液pH值，监测血常规以及雷尼替丁血药浓度。

2 结果

2.1 两组应激性溃疡发生率和急性期死亡率比较

治疗组84例1～14d内并发应激性溃疡13例，占15.4%；急性期死亡16例，占19%。而对照组86例中并发应激性溃疡28例，占32.5%；急性期死亡29例，占33.7%）。两组比较应激性溃疡发生率差异有统计学意义(P＜0.01)，急性期死亡率差异也有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 不良反应

治疗组中血常规、肝、肾功能未见异常，亦未发现其他不良反应。

3 讨论

应激性溃疡是高血压脑出血急性期的常见并发症，发生率在40%～75%，为高血压脑出血预后不良的主要原因之一[1]。高血压脑出血并发应激性溃疡的发生机制目前认为与神经因素、应激因素、药物因素以及凝血机制异常有关[2]。上述因素可以单一引起或者多因素协同作用引起应激性溃疡的发生。高血压脑出血直接损伤或者出血后产生颅内高压间接损伤均可波及下丘脑植物神经中枢和脑干植物神经传导通道，兴奋沿脑干下传，沿交感神经和副交感神经传导到胃，其结果是胃酸分泌增多胃蛋白酶增加，胃蠕动增强、胃黏膜血管痉挛，血流减少，胃黏膜缺血坏死发生溃疡引起出血。同时，因为交感神经兴奋，肾上腺素髓质大量分泌儿茶酚胺，引起胃黏膜血管强烈收缩，血流灌注减少，胃黏膜屏障受损发生溃疡出血。高血压脑出血患者常用解热镇痛以及糖皮质激素类药物，这些药物可以直接损害胃黏膜。再者，脑出血时可激活外源性凝血系统，导致血凝机制异常，引起胃黏膜下血管发生弥漫性血管内凝血，导致胃黏膜缺血坏死。上述因素破坏了胃黏膜屏障，使胃黏膜失去对氢离子及胃蛋白酶的抵抗力，在胃酸的作用下胃黏膜糜烂发生溃疡出血。

胃酸是引起胃黏膜糜烂出血的基本条件。为了有效地抑制胃酸分泌保护胃黏膜，我们选用H2受体阻滞剂雷尼替丁微泵持续给药的方法。在这组64例高血压脑出血患者中仅有13例（占15.4%）并发应激性溃疡，明显低于传统给药对照组。我们在首次静脉滴注300mg雷尼替丁后，采用微泵按照37.5～50mg/h持续给药，分别动态监测雷尼替丁的血药浓度以及胃液pH值，发现雷尼替丁的血药浓度比较稳定，胃液pH值也稳定维持在4.0～4.5。有文献报道[3-4]，胃液pH值在4.0～5.0时可以更好使受损胃黏膜得以迅速修复，并可增加胃黏膜血流，对应激状态下胃黏膜血流减少有很好的保护作用。而对照组采用每日2～4次300～400mg/次静脉给药，由于间歇给药造成血中药物浓度不稳定，交替出现谷值和峰值，胃液pH值时高时低，不利于保护胃黏膜。所以，对照组86例中并发应激性溃疡28例（占32.5%），明显高于治疗组。两组比较应激性溃疡发生率差异有统计学意义(P＜0.01)，急性期死亡率也有明显差异(P＜0.05)。在临床工作中，我们推荐在使用盐酸雷尼替丁预防高血压脑出血并发应激性溃疡的治疗上采用微泵持续给注方式，该方式更为有效，可以显著降低应激性溃疡的发生，同时可以明显改善急性期预后。

[1]侯景贵，汪芬，马兰.高血压脑出血并发胃肠出血的分析[J].中华神经精神科杂志，1998，9(10):50-52.

[2]萧树东，许国铭，李兆中，等.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001.

[3]李伟伟.雷尼替丁预防急性脑血管病并发应激性溃疡疗效观察[J].中国乡村医学杂志，2004，11(5):11.

[4]赖荣昌.三联疗法治疗消化性溃疡的临床分析[J].当代医学，2011，17(11):14.