显微镜下多血管炎的临床护理

张海燕 王春玲 张耀虹

显微镜下多血管炎(MPA)是一种系统性、坏死性血管炎，主要累及小血管，如小静脉、毛细血管、小动脉和微小动脉，偶尔可累及中动脉［1］，可有多系统、多器官受累，临床表现复杂，病程凶险。我科自2006年至今共收治3例MPA患者，通过对MPA患者严密的临床监护及有效地管理，减轻了患者的身心痛苦，提高了患者的生存质量，现将临床护理及管理方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2010年6月我科收治3例MPA患者，结合临床表现及ANCN检查确诊，诊断符合1994年Chapel Hill［2］会议关于系统性血管炎命名分类方法及美国风湿病协会的分类标准。男2例，女1例。年龄53～76岁。从发病到确诊时间2～5个月。其中2例被误诊，1例被误诊为消化道出血，1例被误诊为肺结核。

1.2 临床表现及实验室检查(表1，表2)

表1 3例MPA患者的部分临床表现

表2 3例MPA患者部分实验室检查

1.3 治疗方法

根据临床表现及病变累及器官受累情况采用:(1)单纯激素治疗。(2)激素加环磷酰胺治疗。(3)病情严重者采用血液透析治疗。

1.4 结果

本组3例患者中，1例经糖皮质激素治疗后好转出院;2例经糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，其中1例经透析治疗后病情好转出院;1例经透析后肾功能衰竭不能恢复而行规律血液透析治疗。

2 临床监护

2.1 上消化道出血的监护

上消化道出血是MPA患者的严重并发症之一，因其表现多样性而极易被误诊［3］，本组1例患者因消化道出血收入消化科后经会诊转入我科。因此，密切监护患者的生命体征，发现异常及时汇报至关重要。严密监测患者血压、脉搏、意识状态、肢体温度;密切观察呕吐物及粪便的颜色、量及性状。遵医嘱定期复查红细胞计数、血红蛋白、网织红细胞计数，了解贫血的程度，出血是否停止等。

2.2 咯血的监护

MPA的临床表现多样复杂，缺乏特异性。肺为仅次于肾脏的受累器官，而咯血是肺脏受累时最为突出的症状［4］。患者咯血的特点有二个不一致:其一，咯血量与症状不一致，咯血量少，但症状重，常诉胸闷、呼吸困难，有窒息感;其二，咯血量与贫血程度不一致，虽然为少量咯血，但出现了中、重度的贫血［5］。据报道未经治疗的肺泡出血多在几小时或几天内死亡［6］。因此，应密切观察患者有无胸闷、气急、发绀等症状，准确记录咯血的量及颜色。嘱患者绝对卧床休息，平卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，床边备好负压吸引器。

2.3 急进性肾衰竭的监护

MPA是继发性因素所致进行性肾小球肾炎的常见病因之一，多脏器功能衰竭发生率高，其中肾功能衰竭发生率为91.1%，有82.1%为急性肾功能衰竭［7］。本组3例患者均出现蛋白尿、镜下血尿并伴有水肿及高血压，2例患者出现急进性肾功能衰竭行血液透析治疗。应密切观察患者水肿部位、程度，监测24 h尿量和体重的变化。行血液透析治疗者，两次透析间期体重增长不超过干体重的5%为宜。

3 护理

3.1 心理护理

由于本病病程长，病情凶险，治疗见效慢。患者易出现悲观、失望、抑郁、焦虑等心理变化，严重者出现轻生等念头。应严密关注患者的情绪，积极主动向患者讲解关于疾病的相关知识，及时进行心理疏导及安慰，消除心理压力，使其主动配合治疗，防止意外事件发生。

3.2 饮食护理

饮食管理是治疗MPA患者的重要环节，应根据病情制定合理的饮食计划。患者一般应进低盐、优质蛋白、富含维生素易消化的半流质食物，避免刺激性强的咖啡、辣椒、烟、酒。水肿患者严格控制入水量，每日盐的摄入量低于3 g，透析患者每日摄入蛋白质1.2～1.5 g，限制豆类制品。贫血患者适当摄入含铁丰富的食品。如:红枣、黑芝麻、深绿色蔬菜等。

3.3 用药护理

本组3例患者均使用糖皮质激素治疗，2例联合使用环磷酰胺。糖皮质激素长期应用易诱发感染、消化性溃疡形成、血糖升高、血压升高、骨质疏松等。环磷酰胺主要有恶心、脱发、白细胞减少、肝功能受损等不良反应，其最常见的毒性反应是出血性膀胱炎。因此，在用药过程中应密切观察药物的不良反应及并发症的发生，及时向患者讲解药物的作用、副作用及注意事项，嘱患者适当饮水并按时服药，不可擅自减量或停用。本组未发生上述不良反应。

3.4 皮肤护理

肾功能不全的患者由于尿素从汗腺排出后刺激皮肤，会出现皮肤瘙痒，加之皮肤水肿、上消化道出血、大量蛋白质丢失，尤其是应用糖皮质激素和免疫抑制剂过程中，机体免疫力更为低下，极易发生感染。国外报道MPA患者的5年生存率接近80%［8］，但国内较低，约25%的患者在治疗的第1年出现严重不良反应，其中感染是导致MPA患者早期死亡的重要原因［9］。因此，做好皮肤管理尤为重要。护士应经常协助患者沐浴或温水擦洗，勤换内衣，勤剪指甲，防止抓痒损伤皮肤而致感染，避免使用刺激性香皂。保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。

3.5 血液透析的护理

由于MPA患者及家属对透析疗法很陌生，容易产生恐惧心理，心理压力大。因此，应向患者及家属解释，使其了解血液透析的必要性、方法及注意事项，消除患者的恐惧和紧张心理。透析中应固定好动、静脉插管，防止脱管及空气栓塞。密切观察患者的不良反应，防止发生失衡综合征及低血压。透析结束后，注意保护血管通路，防止导管滑脱、出血、栓塞、感染等。另外，透析患者的营养问题亦为重要，应注意补充蛋白质，特别值得注意的是应注意控制入水量。

4 小结

MPA临床表现复杂多样，多系统、多器官受损害，病情凶险，死亡率高。早期诊断，及时应用糖皮质激素和细胞毒药物，加上严密的临床监护和有效的管理，对减少并发症、减轻患者的身心痛苦和提高其生活质量有重要意义。

［1］ 叶任高主编.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:920-921.

［2］ Jennette JC，Falk RJ，Andrassy K，et al，Nomenclature of systemic vasculitides:Proposal of an international consensus conference［J］.Arthritis Rheum，1994，37(2):187-192.

［3］ 万 倩，董 风，蒋毓敏.显微镜下多血管炎并发上消化道出血患者1 例的护理［J］.上海护理，2007，7(7):71-73.

［4］ 王广发，赵明辉.小血管炎的肺部表现及治疗［J］.中国医刊，2003，38(4):8-9.

［5］ 张建辉，陶一江.警惕以咯血为首发症状的显微镜下多血管炎［J］.临床肺科杂志，2006，11(11):705-706.

［6］ Guillevin L，Lhote F.Treatment of polyarteitis nodosa and microscopic polyangiitis［J］.Arthritis and Rheumatism，1998，41(12):2100-2105.

［7］ 俞海瑾，陈 楠，任 红，等.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎与肾功能衰竭救治的疗效评价［J］.中华肾脏病杂志，2001，17(5):298-300.

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［10］ 郑淑瑛，黄 怡，胡 瑜，等.显微镜下多血管炎的临床观察及护理［J］.护士进修杂志，2010，25(2):172-174.