毒蛇咬伤患者早期评估预后相关因素的临床分析

乔长英

(山西省临汾市医院，041000)

毒蛇咬伤在我国南方地区常见，北方地区少见，且在北方地区有明显夏季多发特征。本文对近5年来毒蛇咬伤患者的临床资料进行回顾性分析，对影响毒蛇咬伤患者预后的因素进行探讨，现报道如下。

一般资料

对2006年1月～2011年1月在本院就诊的毒蛇咬伤患者104例进行研究。其中男性60例，女性44例；年龄13～81岁，平均51.00±16.59岁；存活78例，死亡26例。

方法

收集患者咬伤后24h内的临床资料，包括年龄、性别、血清尿素氮、血清肌酐、血清丙氨酸氨基转移酶、肌酸磷酸激酶、血常规、直接胆红素、间接胆红素、心电图和呼吸困难(有或无)等。预后以存活或死亡表示，最后分析了解临床资料与预后的相关性。

结果

将年龄(岁)、性别、血清尿素氮BUN(mmol／L)、血清肌酐Cr(μmol／L)、血 WBC计数(×109／L)、血红蛋白量(g／L)、血清丙氨酸氨基转移酶 ALT(IU／L)、直接胆红素(μmol／L)、间接胆红素(μmol／L)、肌酸磷酸激酶CPK(IU／L)、呼吸困难(有或无)和结果(死亡或存活)共12个变量输入spss 11.5版软件进行非条件Logisti回归分析，最终血清(ALT)、肌酸磷酸激酶(CPK)、呼吸困难3个危险因素进入方程，结果见表1。

回归方程：Ln[P／(1－P)]＝－－71.24＋0.129×ALT＋0.05×CPK＋10.12×呼吸困难(P即毒蛇咬伤患者出现死亡情况的几率)。

讨论

蛇毒主要成分是多肽物质。毒蛇咬伤皮肤后，伤处可见瘀斑，由鲜红色渐转为暗红色。局部有肿胀、灼痛和麻木感。毒蛇咬伤的特点是发病急，变化快，病势凶险，预后不易判断。如治疗及时可避免伤残或死亡。蛇毒的成分复杂，主要有神经毒素、心脏毒素、凝血毒素、抗凝血毒素、溶血毒素、蛋白质水解酶、透明质酸酶、磷酸酶A等十几种毒素和数十种酶类。神经毒素其毒力强，吸收快，局部症状轻，能选择地阻断运动神经横纹肌接头的介质传导，引起横纹肌弛缓性麻痹，特别是呼吸肌首先受累，可导致呼吸困难，甚至呼吸停止。蛋白质水解酶是毒蛇本身消化酶，故大多数蛇毒都有此酶，其可溶解肌肉组织和损伤血管壁以致蛇伤局部肌肉坏死，出血，水肿甚至深部组织溃烂。坏死组织及有毒物质外漏至细胞外液及血液循环中，导致后期肾功能损害，甚至肾功能衰竭等一系列并发症，导致多器官功能障碍，病情危重预后差。本研究发现，肌酸磷酸激酶增高是早期评估患者预后的因素。蛇毒及代谢物质在早期产生大量特异性抗体，抗体抗原共价形成免疫复合物，并大量沉积在肝细胞血窦，导致肝细胞出血性坏死。肝内屏障受损致肠源性内毒素和细菌侵入体循环可激发施瓦茨曼反应，促进肝实质缺血坏死，并刺激单核—巨噬细胞系统释放多种细胞因子，直接或间接地促进肝细胞损害。循环免疫复合物和蛇毒及代谢产物激活T细胞，诱导CTL(特异性细胞毒性T淋巴细胞)应答和抗体依赖性T细胞介导的细胞毒素作用，造成肝细胞大量坏死，最终导致肝功能衰竭。丙氨酸氨基转移酶是肝功能损伤的标志。本文发现早期出现丙氨酸氨基转移酶升高提示患者预后不良。因此，在临床工作中应早期检查毒蛇咬伤患者的血清中此酶的水平。本研究发现，早期出现呼吸困难者预后不良，过敏性休克喉头水肿、肺水肿、呼吸肌麻痹是本病患者死亡的主要原因。心脏毒损伤心肌后使心肌在短暂兴奋后转入严重抑制，出现各种心律失常，最后室颤，心脏停搏。

综上所述，在接诊毒蛇咬伤患者时，特别是北方基层医院大多无特异性抗蛇毒血清，在早期应注意对ALT、CPK等指标和呼吸困难症状的监测，发现异常及时处理，以便最大限度地改变患者的预后，减少伤残，提高生存率。