小剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒临床分析

张淑华

小剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒临床分析

张淑华

采用小剂量胰岛素持续静脉滴注及积极补液、补钾，适当纠正酸中毒，抗感染等综合治疗。对糖尿病酮症酸中毒来说，在正确诊断的基础上，尽快给予胰岛素、扩容、维持有效循环是治疗成功的关键。

糖尿病;酮症酸中毒;胰岛素

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年2月至2010年3月收治糖尿病酮症酸中毒患者36例，其中男21例，女15例，年龄18～70岁，以感染为诱因发病19例，胰岛素停药9例，7例以昏迷首发。1型糖尿病4例，2型糖尿病32例。患者血糖均为16.8～33.5 mmol/L，血pH 值7.0～7.1者17例，7.2～7.3者19例，尿酮体为(++)～(+++)。根据WHO标准诊断为糖尿病酮症酸中毒(DKA)。患者糖尿病症状加重，有明显地多尿、多饮、疲乏无力、食欲不振、恶心呕吐，其中2例伴有腹痛。2例有发热症状，3例出现意识不清，酸中毒式深而快的呼吸。

1.2 诊断 糖尿病急性酮症酸中毒的诊断原则，对原因不明的酸中毒、脱水，休克、神志淡漠，甚至昏迷等临床症状的患者，特别是原因不明的意识障碍，有氨味，尿多且休克的患者，应考虑到患者的酮症酸中毒。如查出酮体阳性，血糖增高，无论既往有无糖尿病史均可诊断为糖尿病急性酮症酸中毒。

1.3 治疗 采用小剂量胰岛素治疗:普通(即常规)胰岛素0.1单位/(kg·h)加入生理盐水500 ml静脉滴注，使胰岛素血浓度在静脉滴注30 min达到100～200微单位/ml。此种浓度可以抑制脂肪和蛋白分解，肝糖原释放和酮体减少。

2 结果

36例患者经积极治疗后，30例血糖在2～20 h内控制，6例在24～54 h内控制，血糖浓度8～14.9 mmol/L。7例昏迷患者中4例经抢救后清醒，病情好转出院;1例死亡都是因为严重感染并发休克导致多脏器功能衰竭，其余均痊愈出院。

3 讨论

糖尿病酮症酸中毒可有轻重不同的表现。如果只出现尿中酮体阳性，无酸中毒者称为糖尿病酮症;若酮体阳性并有酸中毒表现，则称之为糖尿病酮症酸中毒;酮症酸中毒并发严重的神经症状-昏迷时，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。从糖尿病酮症至糖尿病酮症酸中毒昏迷，病情是逐渐加重。开始时出现三多一少症状或三多一少症状加重，食欲减退，患者感觉疲乏无力，以及出现恶心、呕吐、肌肉痉挛，少数还伴有腹痛则称为糖尿病急腹症。

小剂量胰岛素治疗有许多优点，血糖控制平稳下降，减少或避免低血糖;温和缓慢促进钾向细胞内转移，避免或降低低血钾的发生率;可使循环血浓度达717.5～1 435.0 pmol/L(100～200 U/ml)，该胰岛素浓度能饱和胰岛素受体，从而能够抑制肝糖原分解、糖原异生，促进肌肉和脂肪组织等摄取和利用葡萄糖，同时抑制脂肪的分解和酮体的生成。另外，大剂量胰岛素治疗，若在循环血容量不足的情况下应用，明显降低血糖，降低血浆渗透压，可能诱发循环衰竭，应注意。

确诊为糖尿病酮症酸中毒后应即开始静脉滴注等渗生理盐水，普通胰岛素加入其中;按每小时5～6U滴注，血糖下降速度应为每小时3.9～5.5 mmol/L(70～100 mg/dL)。2 h后查血糖，如血糖下降幅度小于滴注前30%，应考虑患者对胰岛素敏感性较低，可加倍滴注量;若下降幅度＞30%，则按原剂量继续滴注，此后每1～2小时监测血糖、血钾、血氯、血钠、尿酮、尿糖。当患者血糖下降≤13.9 mmol/L(≤250 mg/dl)时，应将生理盐水改为5%葡萄糖盐水，胰岛素则按葡萄糖:胰岛素为2～4:1继续静脉滴注，使血糖维持在11.1 mmol/L(200 mg/dl)左右。一般在10 h内控制酮症酸中毒为宜。当患者血糖稳定，尿糖(+)、酮体消失时，应过渡到常规治疗。在停用胰岛素前1 h，皮下注射普通胰岛素8～12U。对于重症糖尿病酮症酸中毒，在静滴胰岛素酮症消失后，停止静脉滴注，改为皮下注射，每6小时注射1次，待病情稳定，再根据4段和4次尿糖测定，改为三餐前常规治疗。

在酮症酸中毒缓解后，1型糖尿病患者必须坚持持续的胰岛素治疗。2型糖尿病患者发生酮症酸中毒，已经提示胰腺B细胞分泌胰岛素的能力下降，不能满足应激状况下身体对胰岛素的需求量，使用胰岛素治疗一段时间，以保护胰岛功能。待病情稳定后，请医生判断是否可以转用口服降血糖药物治疗，不能自己随便停用胰岛素或更换其他降精药，以免再次发生酮症酸中毒。

［1］叶任高.内科学.人民卫生出版社，2001:820-821.

［2］戴自英.实用内科学.人民卫生出版社，1993:644-651.

161400 黑龙江省嫩江县人民医院