试论自行车、铁人三项等赛事医疗急救和转运模式

李笃志,王宣庆

试论自行车、铁人三项等赛事医疗急救和转运模式

李笃志,王宣庆

通过总结分析三类高危体育赛事医疗急救和转运服务及急性伤病的案例资料,探索和研究行之有效的赛事医疗服务模式。应用实证研究和理论分析相结合的方法,回顾性地对1995年8月～2009年10月22场次自行车、铁人三项、摩托车赛事医疗急救和转运服务的思想理念、组织管理及赛事中突发的368例急性伤病的现场诊断救治进行了总结分析。赛事涉及国内国际、室内室外、陆地水中、高原平原、炎热寒冷、潮湿干旱、人体器械、耐力竞速、对抗性非对抗性、超长距离极短距离等因素,由政府、协会、企业等举办。急性伤病包括内科急症10类144例,外科急症7类224例;总转运率19.02%、总入院率14.40%,实现零死亡率和现场救治归队率80.98%。形成了“超前预防、安全高效、和谐顺畅”思想理念模式;“规范化、科学化和国际化”组织管理模式:遵循国际惯例政策,制定个性化预案流程,“场(馆)运行团队”下的医疗团队“一盘棋”、“三人急救单元”模式,针对性培训演练,“医疗代表”模式;“标准化和专业化”现场急救和转运模式:遵循运动医学医疗服务道德准则和急救技术标准规范等,以“先救命、后治病”为主的评估诊断、实施救治、稳定病情的现场急救总则,各类急性伤病的现场急救和转运模式,院前创伤生命支持流程。为相关赛事医疗服务确立了切实可行的模式。促使了针对生命复杂体和具有“突发性、时效性、风险性、灵活性和实用性”的赛事医疗服务更加注重超前预防和运行中的简捷顺畅、规范精确、安全高效。这些模式成为了后续服务实践的基础。

自行车;铁人三项;医疗急救和转运;模式

本文涉及三类高危体育赛事——自行车、铁人三项、摩托车拉力赛,其安全性倍受审批者、主办/承办者、组织者、参赛者、关注者、支持者和报道者等相关人群关注。医疗急救和转运服务(Emergency Medical Services and Transportation,EMST)是这类赛事组织保障工作的重要组成部分,是对赛场安保线内突发急性伤病(Acute Trauma and Sickness)现场诊治和转运,属于院前急救(Pre-hospital Care)范畴。它需要以医疗团队(Medical Team)形式服务于庞大客户群,具有“突发性、时效性、风险性、灵活性和实用性”的特点,能否实现安全高效关系到患者康复速度、生存率和致残率,影响到筹办城市和国家的形象。

本文通过总结分析22场次赛事和368例急性伤病的医疗急救和转运的案例资料,反思实践中时常出现和应对的种种问题:赛事相关“人群”对“健康和生命安全”、高危赛事急性伤病的发生率和种类、主动超前预防及准备等的认知度和重视度,不够则导致“服务不足”,过激则“服务过度”;不熟悉通行政策惯例而引发争议或矛盾,预案流程、培训演练缺乏针对性和实效性甚至淡化,信息报告意识缺失或报告不规范;不熟悉赛场、项目及急性伤病的特点而不能及时“现场评估诊断”,试图或愿意把现场急性伤病全部转送到医院,为某个“诊断”或“治疗措施”发生“现场争论”,现场使用急救设备不熟练造成差错……旨在探索和研究行之有效的高危赛事医疗保障模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以下是1995年8月～2009年10月22场次自行车、铁人三项、摩托车赛事医疗急救和转运服务的影响因素(表1),参与这些赛事的共828名医疗急救人员(医生、护士、急救助理和司机)的构成和医护职称(图1、图2),368例急性伤病的一般情况(图3、图4、表2)。

1.2 体育赛事医疗急救和转运服务的影响因素

体育赛事医疗急救和转运服务的影响因素包括赛事种类、时间、级别、主/承办者、参赛人数、赛事特点、常见急性伤病和医疗保障等(表1)。

1.赛事种类决定了赛事特点(规律)以及常见急性伤病。例如,高原摩托车或自行车拉力赛,旷日持久地竞赛于干旱缺氧、危险山道、日晒雨淋的环境,所有参赛人员极端疲劳,导致急性高原病(Acute High Altitude Sickness,表3)、哮喘持续状态(Bronchial Asthma Persistence)、急性呼吸道感染(Acute Respiratory Tract Infection,图5)和心肌供血不足(Myocardial Ischemia,图6)。又如,铁人三项的标准距离(51.5 km:游泳1.5 km、自行车40 km、长跑10 km)、超长距离(225.995 km:游泳3.8 km、自行车180 km、长跑42.195 km)、长距离(148 km:游泳3 km、自行车120 km、长跑25 km),均属超级耐力性体能项目,加上各种极端的室外环境,每场赛事都或多或少出现不同程度的运动性肌抽搐(Sports Muscle Spasm,表4)、运动性腹痛(Sports Abdominal Pain)、中暑/脱水/晕厥(Heat Stroke,Dehydration, Syncope)、皮擦/裂伤(Skin Injuries)、阵发性室上性心动过速(Paroxysmal Sup raventricular Tachycardia,PSVT)。再如,自行车项目中的高危小项——场地的争先赛、凯琳赛、记分赛和麦迪逊赛、公路的个人大组赛(男220～250 km、女100～140 km)和多日赛、山地越野赛(男2 h～2 h15 min、女1 h45 min～2 h)、小轮车(BMX)等,常见骨折/脱位(Fracture/Dislocation,表6)、软组织损伤(Soft Tissue Injuries)、颅脑外伤(Head Injuries)、皮擦/裂伤等。

图1 本研究体育赛事医疗急救人员结构示意图

图2 本研究体育赛事医护人员职称结构示意图(n=604)

图3 本研究体育赛事急性伤病中内科急症情况示意图(n=144例,占总例数的39.13%)

图4 本研究体育赛事急性伤病中外科急症情况示意图(n=224例,占总例数的60.87%)

图5 本研究体育赛事中急性呼吸道感染情况示意图

图6 本研究体育赛事中心肌供血不足情况示意图

表1 本研究体育赛事(n=22)医疗急救和转运的影响因素一览表

表2 本研究体育赛事医疗急救和转运的急性伤病一般情况一览表

续表2

表3 本研究9例急性高原病(运动员5例、工作人员4例)情况一览表

表4 本研究运动性肌抽搐一览表

表5 本研究急性细菌性食物中毒一览表

表6 本研究骨折脱位的一般情况一览表

2.赛事时间、时令影响,炎热潮湿的盛夏,极易出现中暑/脱水/晕厥,饮食稍加不慎还易发生大范围的急性细菌性食物中毒(Acute Bacterial Food Poisoning,表5);而冬季或露天水域水温过低,极易发生寒战冷伤、运动性哮喘等。

3.赛事级别、主/承办者、医疗急救团队素质和规模等直接影响着医疗保障的人、财、物投入,影响对急性伤病的发生率和种类以及主动超前预防的认知度和重视度,对赛事通行的政策惯例等的遵从和贯彻,预案流程及培训演练等的主动性、针对性和实效性,信息报告的落实和规范性等方面。加之客户群规模,都决定着赛事医疗急救和转运能否安全高效。

摩托车/自行车拉力赛(表1)低估了急性伤病的发生率和种类、预案流畅和培训演练等淡化、地处缺医少药的偏远西部高原或山区,一组“急救单元”在连续数日多人次地边救治、边监护、边转运过程中出现了“服务不足”的被动局面。1995年8月23日10:30左右在海拔4 800 m青藏公路五道梁突发3例急性高原反应(Acute High Altitude Reaction)和1例急性支气管哮喘(Bronchial Asthma Exacerbation)。其中1例重症急性高原反应(蔡××,女性,35岁,汉族,无锡人,摩托车运动员)当即昏迷、躁动不安、颜面萎黄、口唇苍白,反复呕吐;血压80/40 mm Hg、脉搏90次/min、呼吸24次/min。连续在海拔4 500～5 231 m转运4 h后出现嗜睡、口唇发绀、胸闷气短、呼吸困难、咳少量白痰、剧烈呕吐黄绿色胆汁及粘液;双肺呼吸音降低、闻及湿罗音等高原肺水肿(High Altitude Pulmonary Edema)和初期高原脑水肿(High A ltitude Cerebral Edema)症状体征。经过平卧保暖;保持呼吸道畅通,口鼻面罩持续充分给氧;循症使用地塞米松20 mg静注、氨茶碱0.25～0.5 g静注/滴、环丙沙星(悉复欢)0.2 g/100 ml静滴每12 h一次、20%甘露醇溶液250 ml静滴、呋塞米(速尿)20 mg静注。直到25日下午抵达拉萨(3 650 m)后患者逐渐恢复。

另1例急性支气管哮喘(Bronchial Asthma Exacerbation;阿哈,男性,24岁,新疆人)意识恍惚、喘息不停、大汗淋漓、端坐呼吸、讲话吃力、胸闷恶心、气急干咳、烦躁;血压120/80 mm Hg、脉搏110次/min、呼吸25次/min;鼻翼扇动、呼吸加深加快,三凹征,双肺闻及弥漫的以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。根据“哮喘急性发作时病情严重程度的分级标准”[1]为重度发作。由于条件所限,当病情缓解后被迫分车转运;24日13:30唐古拉山口(海拔5 231 m)赛事纪念活动,患者乘坐的后勤保障车没有直接通过,逗留20多分钟突发“哮喘持续状态”、危及生命。漫长的急救和转运:半坐位保暖,持续口鼻面罩正压给氧;循症使用地塞米松20 mg静注,氨茶碱0.5 g缓慢静注,沙丁胺醇0.5 mg肌注。25日下午抵达拉萨缓解。

图7 2008年第29届北京奥运会/残奥会老山自行车场(馆)群医疗急救和转运流程图

随后的国际、国内铁人三项和自行车赛事中,赛事“相关人群”逐渐重视政策惯例、制度规范、预案流程、医疗资源(表1);尤其是到了2008年第29届奥运会/残奥会(Olympic/Paralympic Games)和2009年十一运会(the 11thNational Games of China)年,赛事医疗保障工作更加强调“和谐顺畅”、“高水平高质量”、“以人为本”、“健康安全第一”。由93名(残奥会57名)医疗专业志愿者组成的老山自行车场(馆)群(Laoshan Bicycle Precinct Venue)医疗急救和转运团队在场(馆)群运行团队的领导下为本场(馆)的运动员、教练员、裁判员、奥林匹克大家庭成员、官员、观众、赞助商、注册媒体、工作人员等客户群提供服务,确保90%以上医疗问题解决在场(馆);遵循“以场(馆)为基础、以竞赛为核心、以属地为保障”的场(馆)运行(Venue Operation)模式,“遵守惯例、标准统一、尊重个性、注重细节”的基本原则,“规划并实施高水平、高质量的医疗急救和转运”的目标[2];“统一指挥与独立救治相结合,区域救治与巡回救治相结合,场(馆)救援与属地救援相结合,分级救治与合理转运相结合,先救命、后治伤,呼吸循环支持始终是医疗救援的关键、尽早给氧、积极止血、适当补液,对危重症患者必须进行快速有效的现场处置以避免二次损伤,同时,又要保证尽可能快地转运以避免延误进一步治疗。对于呼吸循环不稳定的伤病员,采取降温、防暑措施至关重要,应该慎重使用止痛、镇静药物以防止发生掩盖伤情和抑制呼吸的情况”的现场救治基本准则[3]。针对自行车馆(Velodrome)、小轮车赛场(Bicycle Moto Cross Venue)和山地自行车场(Mountain Bike Course)特殊环境、竞赛规程、项目特点和极端天气,根据“北京奥运会/残奥会场(馆)急救流程”[4]制定了“2008老山自行车场(馆)群医疗急救和转运流程”(图7);设置了奥运会19个FOP点、7个运动员和观众医疗站、8个急救车组和残奥会自行车馆2个FOP点、2个运动员和观众医疗站、5个急救车组。制作了医疗设置示意图;推行了“三人急救单元”模式;构建了团结合作、补漏拾遗的和谐氛围,统一检查、配发摆放、调试掌握医疗设备、耗材和药品,反复熟悉赛场、安保环境和急救通道;模拟颅脑外伤、脊柱损伤、心搏骤停等情况,通过20多次现场演练,找问题、挑漏洞,逐一整改,确保了整体协动和快速急救能力。在北京奥运会/残奥会自行车官方训练和比赛期间成功急救和转运了心搏骤停1例、锁骨骨折肩锁关节脱位5例、皮肤擦/裂伤23例、肌肉韧带损伤3例和中暑晕厥2例。其中,对2008年8月19日11:47北京奥运会老山山地自行车运动员2号楼三层南非队更衣室内突发的心搏骤停(Cardiac A rrest,CA)患者(L.Chepers,男性,50岁,南非人,自行车教练)成功现场心肺脑复苏(Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR),凸显了医疗保障工作:1)“超前预防、安全高效”就能“和谐顺畅”;2)组织管理的“规范化、科学化和国际化”;3)现场急救和转运的“标准化和专业化”。

1.3 高危赛事急性伤病的特殊性和医疗保障针对性

1)专项特性。如铁人三项高发中暑/脱水/晕厥,本组106例占总病例的28.81%。绝大多数经现场吸氧、补水补盐、物理降温等痊愈归队;少数(入院率10.37%)日射病(Head Stroke Hyperpyrexia)谵妄或昏睡等意识障碍、血压不稳,或热衰竭(Head Exhaustion)脱水严重、脉细速或缓慢、血压不理想,或赛事结束需撤离现场等而转运入院观察。2)复合性。如复合颅脑外伤(Head Injuries;钱××,女性,21岁,山西人,汉族,自行车运动员)2004年6月9日15:30全国场地自行车争先赛与对手冲撞跌落,头右侧顶部、右侧身体着地,呕吐白色分泌物、全身抽搐、神志不清,转送指定医院后确诊“急性闭合性颅脑损伤(GCS12)、右顶部线性颅骨骨折、外伤性蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿(顶右)、右侧锁骨中断骨折、右下肢外侧大面积皮擦伤”。3)赛场环境。如高速运动下跌导致大面积多发皮肤擦/裂伤的伤面污染严重(沙石、泥土、木刺、沥青、汗渍等)、组织液渗出多,易伤及头面部而出血较多,需针对治疗。4)突发性。赛场急性伤病的发生时间、地点和人群等不可预见。

如对这些特殊性把握不足,事前培训演练缺乏针对性、实用性,在紧急情况下的急救和转运就会“无的放矢”。例如,2006年5月27日11:00铁人三项跑步800 m赛段突发晕倒1例(李××,男性,20岁,天津人,汉族,业余运动员),在没能现场初步评估的前提下被急送指定医院,且无进一步诊治信息汇报,迫使赛事医务代表等即刻赶赴指定医院消化内科病房,见患者躁动不安、颜面口唇紫绀、神志恍惚;血压70/40mm Hg、脉细弱,心音低顿,四肢厥冷;急查心电图频率280次/min规则不宽的QRS波群、P波无法辨认。迅速确诊为阵发性室上性心动过速(Paroxysmal Sup raventricular Tachycardia,PSVT)伴心源性休克。经口鼻面罩吸氧,心电监护下普罗帕酮(心律平)70 mg加入葡萄糖溶液20 m l缓慢静注;补液扩容,多巴胺20 mg静注;心电波PR间期逐渐延长、血压回升、心率减慢,休克快速扭转,生命体征逐渐平稳、紫绀消除、四肢变暖;两天后恢复出院。这是由剧烈耐力性运动刺激而触发QRS波不宽的房内折返性心动过速(Intra-atrial Reentrant Tachycardia,IART),由于不能及时“现场评估”、“试图或愿意把现场急性伤病全部转送到医院”,错过了使用兴奋迷走神经的简便救治方法(用压舌板刺激咽喉部引起呕吐、压迫眼球、按摩颈动脉窦等)来及时终止室上性心动过速,以至发展到心源性休克。

事实上,只要做到事前预防、精心组织培训演练和制定合理的预案流程、现场及时准确评估、救治和必要时安全转运,在赛场遇到任何突发医疗事件都能处变不惊、应对自如。例如,本组1例心搏骤停的急救和转运:1)从11:47南非运动员发现-呼救-医疗人员11:48跑到现场,场(馆)集群通讯和应急系统流畅高效,且迅速汇报招援;场(馆)群立刻启动突发事件应急预案。2)虽然患者已完全意识丧失、呼吸停止、严重发绀、颈动脉搏动消失、双侧瞳孔对光反射消失、全身无反应且肌肉松弛,但是仍然得到了专业化、流程化但又循症灵活的现场心肺脑复苏和安全转运。持续12 min徒手胸外用力冲击心脏按压(频率120～140次/min),并经另一施救者触摸患者颈动脉冲击感以确定胸外按压效果;压额仰头提颏法徒手开放气道,清理口腔内呕吐物,维持呼吸道通畅;建立左肘部重要静脉通道并加压输注0.9%氯化钠液、肾上腺素1 mg小壶静注;喉镜引导10 s内一次完成7.5号硅胶气管插管,简易呼吸器行口鼻面罩气囊正压人工通气12次/min;吸引器吸除气管和口腔分泌物和呕吐物;简易呼吸机维持吸入氧浓度100%、呼吸频率18次/min和潮气量600 ml;6 min后患者紫绀明显改善,偶有呼吸运动、呛咳及呕吐反射,肾上腺素1 mg加阿托品0.25 mg静注;9 min后肾上腺素1 mg加地塞米松20 mg颈外静脉穿刺注入;11 min后心电波室颤(Ventricular Fibrillation,VF),用150 J双向非同步电击除颤1次成功,心电波转复窦性心律不齐、心率155次/min;12 min后患者自主循环复苏成功,触及桡动脉自主脉搏,停止胸外按压,血压140/80 mm Hg;简易呼吸机进一步生命支持;多巴胺40 mg静滴、地塞米松20 mg静注,心电波窦性心律、心率120次/min;冰敷头部;22 min后患者颜面红润,自主呼吸出现4～8次/min与呼吸机轻度抵抗,右小指有小幅度自主运动,血压110/70 mm Hg,双侧瞳孔对光反射出现但迟钝、眼球偶有自主活动;32 min后患者生命体征稳定,自主呼吸8～10次/min、心率120次/min、血压110/70 mm Hg;即刻转送指定医院(解放军总医院)进行后续生命支持;交接患者时血压120/70 mm Hg、心率122次/min、血氧饱和度(SpO2)99%。事后追踪:患者当晚出现疼痛刺激,肢体活动;发病后24 h内脱离呼吸机、拔管;经指定医院全面检查未见心、脑、肺、肝和脾等损害。

1.4 方法

应用实证研究和理论分析相结合的方法,回顾性地对1995年8月～2009年10月22场次的自行车、铁人三项、摩托车赛事及赛事中突发的368例急性伤病的急救和转运案例资料进行总结分析,面对实践中时常出现和应对的种种问题,探索和研究高危体育赛事医疗急救和转运服务的思想理念、组织管理、专业技术模式,在总体性反思和个案化研究中寻求服务的规范化、科学化、国际化、标准化和专业化路径。

2 结果

本文总结分析的体育赛事涉及国内国际、室内室外、陆地水中、高原平原、山地平地、炎热寒冷、潮湿干旱、人体器械、耐力竞速、对抗性非对抗性、超长距离极短距离等因素,政府、协会、企业等举办。368例急性伤病中内科急症10类144例,外科急症7类224例;总转运率19.02%、总入院率14.40%,实现零死亡率和现场救治归队率80.98%。案例资料覆盖面广、跨度时间长,在对正反案例的理论反思中逐渐形成了切实可行、行之有效的高危赛事医疗急救和转运模式。

2.1 “超前预防、安全高效、和谐顺畅”思想理念模式

以“安全目标至上,主动事前预防”和“及时、准确、高效”为根基,使高危体育赛事的医疗急救和转运取向规范化、科学化、国际化、标准化和专业化的路径,最终实现整体服务的“和谐顺畅”。

2.2 “规范化、科学化和国际化”组织管理模式

1)在遵循体育赛事的国际惯例、政策规程、赛制标准、医疗管理规则等前提下,赛前科学制定个性化、针对性的急救和转运预案流程。2)“比赛运行团队”下的医疗团队“一盘棋”、“三人急救单元”模式。“急救单元”(医生、护士、急救助理或救护车司机各1名)负责急救药品设备等的管理、随时出动执行“第一现场”的诊治、转运和汇报招援。赛场医疗中心(配医疗负责人,急诊或ICU、麻醉、外科、骨科和神经科等医生,护士和急救助理)负责管理“急救单元”和技术总支持。3)针对性和实用性的赛前培训演练模式。统一赛事思想理念、讲解政策规程、熟悉赛场环境、明确预案流程、介绍常见急性伤病、强调技术要点和标准、规范集群通信或手机汇报等,把常年院内工作的医疗专业志愿者快速引导到体育赛事的“第一现场”中来。4)“医疗代表”模式。体育运动协会或委员会常年聘用熟悉项目特点、把握政策惯例、了解赛场环境、精通现场急救和转运技术、谙熟管理技巧的专业人员作为“医疗代表”,负责对高危赛事医疗保障服务进行指导监督。

2.3 “标准化和专业化”现场急救和转运模式

1)遵循运动医学医疗服务道德准则(Ethical Guidelines for Health Care in Sports Medicine)、急救工作制度和技术规范标准等,使赛事医疗服务有章可循、有法可依。2)赛场医疗急救模式:评估诊断、实施救治、稳定病情;一边稳定生命体征、一边评估诊断;包括生理学、解剖学和症状学的评估。

急性伤病的急救和转运模式:

急性高原病:保暖平卧或半卧位。保持呼吸道通畅,持续充分给氧。建立静脉通道、计算液体出入量,恰当补液。肾上腺糖皮质激素(地塞米松20～40 mg/d、氢化可的松400～800 mg/d等),氨茶碱0.25～0.5 g静注或滴,呋塞米(速尿)40～100 mg静注,20%甘露醇250 m l静滴。准备气管插管。“烦躁不安、呼吸率加快,适当使用镇静剂吗啡10～15 mg静注”[1]。控制感染。

哮喘持续状态:保暖半卧位。保持呼吸道通畅,持续充分给氧。建立静脉通道、计算液体出入量。肾上腺糖皮质激素,氨茶碱0.25～0.5 g静注或滴,选择性β2受体激动剂沙丁胺醇汽雾剂0.2 mg喷吸或沙丁胺醇0.5 mg肌注。

运动性肌痉挛:平卧,保暖(寒冷所致)或降温(高热所致)。保持呼吸道通畅、吸氧,牙关紧闭者用开口器、舌钳;必要时气管插管和呼吸机支持。建立静脉通道0.9%氯化钠液扩容;地西泮2.5～5 mg静注止痉。四肢躯体肌肉痉挛可适当局部拉伸和按摩。

急性细菌性食物中毒:休息。将可疑污染食物、呕吐物、粪便送检。应用抗生素病原治疗,如环丙沙星(悉复欢)0.2 g/100 ml静滴,2次/日或左旋氧氟沙星(利复星) 0.1 g/100 m l静滴,2次/日。补充液体5%葡萄糖氯化钠液或0.9%生理盐水500～1 000 ml快速输注,6 h后再输注2 000 ml,酌情补充5%碳酸氢钠。解痉止痛,腹痛、呕吐重者甲氧氯普胺(灭吐灵)10 mg肌注或阿托品0.5 g肌注。

中暑/脱水/晕厥:脱离高温环境,转至阴凉处。严密观察呼吸、体温、脉搏、血压等生命体征。保持呼吸道畅通,平卧吸氧。补充冰镇矿泉水,物理降温;或建立静脉通道0.9%氯化钠液或5%葡萄糖氯化钠液500～1 000 ml;药物降温,氯丙嗪25～50 mg加入5%葡萄糖500 ml中静滴。抗休克治疗。

寒战冷伤:保暖,热水袋加温。保持呼吸道畅通,平卧吸氧。建立静脉通道,输注22℃～25℃常温5%葡萄糖氯化钠液;神志清醒的可给热饮料。

危重急性创伤(Acute Trauma)实施“院前创伤生命支持流程”[4](图8)。软组织损伤:休息、加压、冰敷、抬高和固定。皮擦/裂伤:活动性出血则按压或血管钳止血。1%普鲁卡因局部浸润麻醉、用等渗盐水和肥皂水彻底刷洗伤口和伤周,包扎后转送指定医院后续诊治;或后续医院相隔甚远则需现场清创缝合、加压包扎,防止破伤风和感染。

骨折/脱位:封闭伤口(开放性)。快速止血如压迫、止血带等。临时有效固定,支具、夹板、三角巾等畸形原位固定。正确搬运脊柱骨折、多发肋骨骨折、髋部及四肢骨折等,避免造成二次损害;途中严密观察;昏迷者避免误吸。

颅脑外伤:先处理危及生命的病症。头皮活动性出血加压包扎或缝合止血,避免失血性休克。颅内高压或脑疝,头高位、静注强力脱水药(30%尿素、20%甘露醇125～250 ml、速尿40 mg)。保持呼吸道通畅。呼吸功能障碍,行气管插管及气道高级支持。迅速脱离现场,转送指定医院。

赛事急性伤病转运风险评估:交通风险,如道路状况及路径、气候、时间、路程、车况、驾驶技术;伤病加重,剧烈疼痛和/或大量出血等易引发休克、严重创伤易出现肺脑等重要器官栓塞;固有疾病加重。必要措施:谨慎行车、确保安全,联系后续医院;平卧制动、保持呼吸道通畅;积极给氧;心电监护生命体征,注意四肢循环;宣教指导,调动患者的能动性。

图8 2008年第29届北京奥运会/残奥会院前创伤生命支持流程图

3 讨论

只要是高危体育赛事,无论是综合性体育赛事还是单项体育赛事,都会涉及赛场突发的急危重伤病,就一定要遵循高危体育赛事的医疗急救和转运模式。

3.1 体育赛事医疗急救和转运的特性

1)突发性。赛事中急性伤病的发生时间、地点和人群等不可预见,分散或集中、少数或成批、较轻或危重。2)时效性。时间紧急,呼救与赛事相关“人群”透视、媒体直播或转播等同步;效果最佳,公开透明环境和竞赛进行时“第一现场”的评估诊断、救治转运等安全高效。3)风险性。病种杂多、复合伤病、病情变化快、早期症状不典型,要求急和高,干扰因素多,信息不完整,环境复杂艰苦,工作强度大。4)灵活性。没有院内抢救环境和设备药品,面对特殊赛事环境和专项性急性伤病,必须循症灵活机动地展开诊断、救治和转运。5)实用性。面对各种影响因素和出现过的种种问题,应当“超前”梳理思想理念、顺畅组织管理、落实急救技术规范,实现赛事现场评估诊断和救治转运等具体医疗急救行为的实用高效、有的放矢。

3.2 确立“超前预防、安全高效、和谐顺畅”的思想理念

在“以人为本”的现代社会中,应对突发急性伤病为目的的赛事医疗保障必须“和谐顺畅”。要达到“和谐顺畅”,则必须“安全目标至上”,如果“安全”都不能保障,就无从谈及“和谐顺畅”。涉及环境、民事、刑事以及人的健康和生命“安全”的赛事医疗急救和转运服务必须确保:1)被救人安全:从危险赛道/场或环境撤离,接受国际公认和权威的医学诊疗和转运,获得良好的远期疗效;2)施救人安全:在危险赛道/场或环境自身保护,履行告知、收集保留医疗资料证据、处理医疗垃圾等义务,主动规避民事刑事风险,驾驶技术精湛和车况良好;3)围观者安全:合理疏散远离危险环境,免受抢救现场刺激及车辆损害。要实现诸多“安全”,赛事医疗服务就必须做到“及时、准确、高效”。

“及时”则“安全”。本文“心搏骤停”经现场及时专业持续抢救,加上第一目击者(南非自行车女运动员)的第一时间胸外按压,“获得没有脑损害复苏的积极因素是‘零空白抢救时间’、有效的胸外按压和气道通气支持”[5]。“零空白抢救时间”作为“时效性”理念,实现了“生命安全第一”。

“准确”则“安全”。本文“支气管哮喘持续状态”坚持了准确平喘:地塞米松和氨茶碱的持续使用,“糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症药物”、“氨茶碱具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用”[1]。

“高效”则“安全”。现场采用美国Freeland的“CRASHPLAN”创伤评估程序:心脏(Cardiac,C)、呼吸(Respiratory,R)、腹部(Abdomen,A)、脊柱(Spine,S)、头部(Head,H)、骨盆(Pelvis,P)、四肢(Limb,L)、动脉(A rteries,A)、神经(Nerves,N);伤情严重程度“CRAMS”评分标准:以生理变化和解剖部位评分,循环(C)、呼吸(R)、腹部(A)、运动(M)、语言(S),每项正常2分、轻度异常1分、严重异常0分,五项相加总分越小,伤情越严重,总分8分为重伤,可直接决定现场抢救。

然而,要在赛场紧急状态和特定环境下真正做到医疗急救和转运的“安全、及时、准确、高效”是相当困难的,必须通过“规范化、科学化、国际化、标准化和专业化”路径,形成“主动事前预防”的思想理念、组织管理和专业技术等模式,防患于未然。

3.3 用“规范化、科学化和国际化”组织管理来确保“超前预防、安全高效、和谐顺畅”

体育赛事是由世界、洲际和国家等体育委员会或协会等制定法律性政策规程等进行规划、监督、管理运行的。如不熟悉《反兴奋剂条例》使用了含兴奋剂的化学药品和生物制品就会导致运动员“误用”,势必引发“兴奋剂丑闻”;不熟悉“竞赛规程”造成现场医疗“服务过度”影响了运动员的比赛或积分,势必引发“诊疗争议”;不熟悉赛场流线、注册分区、安保线或区等,势必导致“沟通和及时性障碍”、“隐私泄密”等。所以,必须遵守国际通行的政策规程、赛制标准和惯例规范,主动事前规避争议或矛盾。

只有赛前全面考虑运动项目和赛场特点、医疗服务特性及影响因素等,才能科学规范地制定针对性和实用性的预案流程、医疗站点、急救通道、急救联络图并与竞赛图衔接等,尤其要确保救护车能完全覆盖赛场安保区并尽可能接近最危险点,并确保服务流程化和要点化。

针对性和实效性的赛前培训演练是确保“安全高效、和谐顺畅”最有效的“超前预防”措施。采取学习班、培训交流会、模拟或现场演练等方式进行急救理论学习和技能培训,提高医疗人员的实战和抗干扰能力,降低他们对医疗仪器尤其是高端仪器的依从性。例如,地面心肺脑复苏术:胸外按压持续进行会带动患者头部晃动、加之口腔和气管分泌物存在,使气管插管和气道管理难度增加,“加强地面气道管理的训练、包括地面气管插管等”,“必须指定一人确保呼吸通路通畅安全,否则极易出现接口脱落甚至气管插管拔出等差错”[5]。静脉穿刺和置管技术:着装整齐,用物齐备,三查七对,输液器连结牢固,评估静脉,无菌操作,快速准确穿刺、贴膜和固定等。因第一现场没时机调整或提供合适体位,也不容许其他急救操作停止来等待静脉通道建立,极易发生现场准备不足、静脉穿刺失败、局部渗漏、误穿动脉等问题。

赛前进行集群对讲机系统和移动电话系统的演练对接,可以规避“信息汇报意识缺失或汇报不规范”,达到规范使用、及时汇报、准确理解、反应迅速,确保服务及时高效。

科学合理的赛前医疗资源配置为赛事提供了“超前预防、安全高效、和谐顺畅”的客观架构。高危赛事必须配置心电监护仪、除颤器、面罩气囊呼吸机、气管插管装置、机械吸引器、供氧装置、不间断220V供电系统、降温或保暖用品、固定用具等急救设备。主动赛前检查分配、摆放调试,使设备用品“齐备完好、安全顺手”。对“临时”来自各医院科室的医疗人员根据学科、赛场及急性伤病发生等情况实施“三人急救单元”,分工协作、补漏拾遗,主动事前规避医疗团队内部磨合协调障碍甚至为某个“诊断”或“治疗措施”发生“现场争论”。

“医疗代表”常年组织和参与高危赛事医疗服务,熟悉这类服务的特性及影响因素、组织管理和全科医学基础知识及专业急救技能;可针对性地进行赛前思想理念定位、组织管理协调,赛时有效调度指导;努力规避“将院前急救理解为单纯的搬运和护送工作”[8]而导致赛场急救“服务不足”或“服务过度”。

3.4 用“标准化和专业化”现场急救和转运技术实现“超前预防、安全高效、和谐顺畅”

赛前制定参赛人员身体资格标准并严格医学审核,以“超前预防”提醒和促进运动者养成全面身体检查、循症系统跟踪、积极防病(伤)治病(伤)、建立健康档案等良好习惯或模式。因为完好的身体状况是进行体育运动的必要基础,在伤病状况下进行体育运动,会极大地扩张和加大运动员的健康安全风险。

及时准确的现场专业评估至关重要。实践中常见赛场急救医生,不做任何评估而试图或愿意把现场所有急性伤病全部转送到医院。这可能与不熟悉赛事“第一现场”及运动与急性伤病的特点、缺乏院前急救技术训练、过于依赖院内高端仪器设备等有关。

“病史和体征永远是疾病诊断的主要基石”[8]。只要现场专业施救者沉着冷静、思维清晰敏捷,认真执行“问诊、望诊和检查”等,现场评估诊断是完全可以实现的。如心搏骤停的临床表现是“突然意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失”,和“猝死”[5]很容易鉴别。心搏骤停是猝死的原因和表现;猝死(Sudden Death,SD)是突发的非人为因素的意外死亡,是心搏骤停未经有效抢救导致整体死亡。我国采用WHO定义,急性症状出现到死亡时间定为6 h,心源性猝死可在1 h内死亡。

应用国际公认和权威的急救技术规范标准,循症灵活机动地实施专业救治对实现“安全高效”至关重要。例如,心肺脑复苏:1)“三个同步”和“三个跟进”。现场初步评估与胸外心脏按压同步,胸外按压与颈动脉搏动监控同步,持续人工循环支持与徒手开放气道、建立静脉通道扩容给药同步;气管插管、吸引器畅通呼吸道跟进,简易呼吸机及持续高级气道管理跟进,除颤器及电除颤跟进。2)“以支持循环(Circulation Support,C)为主的复苏程序”[6]:首先,以重建和促进循环为切入点,持续心脏人工“胸外按压(External Chest Comp ression,ECC)时胸廓起伏的自动通气,即可维持接近的每分钟通气量,加之血液中含有部分氧气,只要及时而正确的胸外按压建立循环,暂可维持大脑和重要器官的氧供”[7]。其次,顺序进行了基础生命支持(Basic Life Support,BLS)和进一步生命支持(Advanced Life Support,ALS),畅通气道(Airway Control,A)、人工辅助呼吸(Breathing Support,B)、开放静脉通道和给药(Vein Way and Drug)、机械通气(Breathing)、电除颤(Defibrillation,D)等,实现了自主循环恢复、自主呼吸功能恢复、脑功能完全恢复的心搏骤停现代心肺脑复苏(CPCR)。“畅通气道(A)、人工呼吸(B)、循环支持(C)、早期电除颤(D)”作为现场抢救心搏呼吸骤停的四种不同且相互联系的主要措施,“按照患者临床表现、发病时间、原发病、抢救条件和抢救者水平等不同,科学、灵活而又不失时机地选择A、B、C、D中的一种或数种最佳复苏措施,作为较为合理而有效的心肺复苏程序,及时而准确地实施,并随时按照病情的变化,抓住主要矛盾,及时地调整,提高患者的心肺脑复苏成功率”[7]。

“良好的交通运输是保障安全急救的基本条件”[8],确保车况车技良好、行车平稳、赛场合理停放、顺序规范行驶、杜绝逆行抢道。途中密切观察监护,昏迷病人必须始终保持呼吸道通畅、充分吸氧,侧卧位或仰卧头侧位或行气管内插管;必要时建立静脉通道,纠正水盐和电解质失衡。积极应对伤病者、教练员等在急危重症或创伤时的焦躁、恐惧、悲哀、绝望、濒死感等心理异常。

妥善协调指定医院的后续救治、医疗意外保险赔付、事后追踪等,尤其是事后资料收集、案例追踪、反思总结等,旨在分析解决不“和谐顺畅”因素,修改完善“旧模式”、推出“新模式”,持续推动事业的发展。

[1]陈灏珠.实用内科学(第12版)[M].北京:人民卫生出版社, 2005:849-851,1647-1657.

[2]第29届奥林匹克运动会组织委员会编写.北京奥运会场(馆)运行通用知识读本[M].北京:北京体育大学出版社,2007:3.

[3]第29届奥林匹克运动会组织委员会运动会服务部、北京市突发公共卫生事件应急指挥部办公室编写.北京奥运会和残奥会突发公共事件医疗卫生救援应急预案[M].北京:北京体育大学出版社,2008:15-16.

[4]第29届奥林匹克运动会组织委员会运动会服务部编写.北京奥运会残奥会医疗急救技术手册[M].北京:北京体育大学出版社,2008:5,129-130,159.

[5]何忠杰,李笃志,姚晓芳,等.白金10分钟理念指导现场抢救第29届奥运会外籍教练1例报道[J].中国急救医学,2008,28 (11):1053-1054.

[6]王同德,高兴斌.心肺复苏程序的灵活选择[J].中国急救医学, 2008,28(2):189-190.

[7]王立祥,程显声.准确把握心肺复苏程序[J].中华急诊医学杂志,2002,(11):397.

[8]张海涛.院前急救流程预案[M].北京:科学技术文献出版社, 2009:2,3,7.

Discussion on the Patterns of EMST about Cycling and Triathlon Competition

L IDu-zhi,WANG Xuan-qing

Purpose:To summarize and analyze emergency medical services and transportation (EMST)about three highly dangerous sport games,and cases of acute trauma and sickness (A TS),all attemp ts at patterns of effective gamesmedical services are to p rovide reference and better service for similar games in the future.Method:By combining empirical research and theo ries analysis,the thought and management of 22 games EMST(Cycling,Triathlon,Motor)from 8,1995 to 10,2009,and the diagnosis and treatment of 368 cases(A TS of FOP) have been summarized and analyzed in retrospect.W ith overall recollection and case study,no rmalized,scientized,internationalized,standardized and specialized ways have been exp lo red.Result:The games were involved in the facto rs:internal and international,indoo r and outdoo r, land and water,highland and low land,hot and cold,wet and dry,body and apparatus,endurance and high-speed,opposing and non-opposing,super-long and extra-short distance,government,association o r(and)enterp rise,etc.A TS:(internal medicine)ten kinds 144 cases,(surgery)seven kinds 224 cases;transporting rate 19.02%,hospitalizing rate 14.4%,zero mortality and FOP cure rate 80.98%.Have fo rmed the patterns of(1)thought:p revention first in advance,safety and high-efficiency,harmony and smoothness;(2)normalized,scientized and internationalized management:follow ing international conventions and policies,formulating contingency p lans and p rocedures,being of one mind of the medical team of venue operating team, First-aid unit of three persons,training and exercise in acco rdance w ith the special situations, Medical Directo r pattern;(3)standardized and specialized health care:follow ing ethical guidelines for health care in sports medicine and first-aid technical standards,curing sickness after saving life,diagnosis and treatment and stabilizing patient’s condition,patterns of EMST of A TS,p re-hospital trauma life support p rocedure.Conclusion:Feasible patterns of medical services for similar games have been established.This has impelled games medical services for the comp licated body of life and w ith characteristics of suddenness,time effectiveness,risk,flexibil-ity and p racticality,to be paid attention to p revention first in advance,simplification and smoo thness,no rmal and right,safety and high-efficiency.These patterns have been become the foundation of the follow-up medical service p ractice.

cycling;triathlon;emergency medical services and transportation;patterns

G804.5

A

1000-677X(2010)07-0071-10

2010-04-10;

2010-06-25

李笃志(1966-),男,四川成都人,副主任医师,硕士,研究方向为体育赛事医疗保障、运动伤病防治,Tel:(010) 68882288-3083,E-mail:liduzhi@263.net;王宣庆(1958-),男,辽宁新金人,硕士,研究方向为体育竞赛与运动训练管理,Tel:(010)68862586,E-mail:wangxuanqing1-1@hotmail.com。

国家体育总局自行车击剑运动管理中心,北京100049 Cycling and Fencing Administration Center of General Administration of Spo rt of China,Beijing 100049,China.