制约医疗机构药品不良反应监测的影响因素分析

成四香，吕 琳

（昆明医学院第二附属医院，云南 昆明 650101）

制约医疗机构药品不良反应监测的影响因素分析

成四香，吕 琳

（昆明医学院第二附属医院，云南 昆明 650101）

[目的]为医疗机构更好地开展ADR监测管理提供参考依据。[方法]通过对国内近年来ADR监测研究的相关文献和当前医疗机构ADR监测现状进行回顾分析，归纳总结制约医疗机构ADR监测的影响因素。[结果]制约医疗机构ADR监测的影响因素主要有三种，即医务人员对ADR监测的认知度不够、医疗机构的ADR监测体系不够完善以及来自社会的消极影响。[结论]制约医疗机构ADR监测的影响因素主要是医疗机构自身的因素和医疗机构之外的因素。医疗机构自身的原因可以通过培训和加强管理、完善检测机构和监测制度来加以改善；医疗机构之外的原因，则需要相关部门和全社会的通力合作。

医疗机构；ADR监测；影响因素

药物的作用具有双重属性,在治疗疾病的同时也会对机体造成不同程度的损害。正是由于药品使用存在的风险，各国纷纷建立药品不良反应（adverse drug reaction,ADR）报告和监测制度，要求医务人员、患者、生产厂家、家属等报告所遇到的ADR。我国约有80%的患者用药是经医生处方获得的，因此，医务人员是否具有ADR基本知识、能否准确鉴别和及时报告ADR是影响ADR监测工作的关键因素之一[1]。

医院做好ADR监测工作具有重要意义：首先，临床医生可以了解盲目联合用药的潜在危害性，更好地制订药物治疗方案，有效地避免或减少ADR的发生，进一步保证患者用药安全、经济、有效，提高合理用药水平；其次，能最大限度地掌握上市新药出现的不良反应及其配伍禁忌、药物相互作用等，从而弥补新药上市前临床研究中的不足，推动临床药学的发展；第三，督促临床护士不断提高发现ADR的敏感性和业务素质，增强其协助临床医生处理ADR的能力，提高医院的护理质量。

目前，我国医疗机构在ADR监测与报告方面的工作比较薄弱，监测工作开展范围和深度不够，跟不上医学科学的发展和社会的进步。影响我国医疗机构ADR监测的因素是多方面的，其中主要表现在医务人员对ADR的认知度不够、医疗机构ADR监测的体系不够完善以及社会对医疗机构ADR监测的消极影响等三个方面。

1 医疗机构医务人员对ADR监测工作的认知不足

医疗机构要进行有效的ADR监测，医务人员首先必须对ADR有充分的了解。上个世纪末以来，很多ADR监测研究者对国内医务人员的ADR认知度进行了大量的现况调查研究，普遍反映出医务人员对ADR基本知识和AD呈报的认知度不够高，并存在一定的认知误区。

1.1 对基本知识的认知

ADR的基本知识包括ADR的基本定义（即“在按规定剂量正常应用药品的过程中产生的有害而非所期望的、与药品应用有因果关系的反应。在一种新药或药品的新用途的临床试验中，其治疗剂量尚未确定时，所有有害而非所期望的、与药品应用有因果关系的反应，也应视为药品不良反应”。）、分类、临床表现特点、评价标准、关联性评价等级等。

《安徽省医务人员药品不良反应认知度和报告态调查》显示，医务人员对ADR基本知识的总体认知度8.08分（满分为16分），其中，医务人员对ADR的基本义、是否存在ADR、ADR监测主管部门、ADR上报部门等较了解，而对与ADR基本定义相关的ADR分类、ADR临床现特点、ADR评价标准、ADR关联性评价等级等的认知则非常低[1]。《武汉市医院医务人员对药品不良反应报认知度调查》显示，在药品不良反应的认知上，医务员对引起药品不良反应因素的选择依次为药品质80.4%、药品杂质75.5%、不按规定使用66.8%、超量服57.9%、正常用法用量43.2%。有43.2%医务人员选择了常用法用量下导致药品不良反应这一基本概念所包含因素，医务人员之间对这概念的把握以医生为最高，理人员次之，护士稍差。正确率分别为医生3.7%、管人员3.4%、护理人员1.6%，总体答对率为2.7%[2]。另外中药不良反应未引起临床医师的足够重视，受传统观念和中药说明书对不良反应描述较少的影响，临床医师普遍认为中药及其制剂属于“绿色药品”，没有不良反应,绝对安全。实际上近年来随着中药制剂的不断开发，使用中药制剂造成的ADR 事件屡见不鲜，尤其是中药静脉注射剂。其普遍纯度不高,化学成分复杂且不稳定，更易使某些过敏体质患者发生 ADR。由此可见，医务人员对ADR监测的基本知识认知度不够高和存在认知误区，直接影响了医疗机构的ADR监测工作的及时性和有效性。

1.2 对ADR呈报的认知

对ADR基本知识的认知是进行监测的基础，而进行有效的呈报则是ADR监测产生作用的重要条件。但在我国医疗机构的医务人员中，对于哪些应该呈报，应该如何呈报并不是很清楚，即医务人员对ADR呈报的认知度比较低，与WHO要求的上报病例报告数量有较大差距。

《武汉市医院医务人员对药品不良反应报告认知度调查》反映，在临床工作实践中,82.9%的医务人员曾经遇到过药品不良反应,94%的医务人员认为应该报告临床所见的药品不良反应。但仅有 26.1%的医务人员回答报告过药品不良反应，62.1%医务人员遇到药品不良反应而没有报告。医务人员不能及时或没有上报的原因，一方面是不重视，另一方面是对上报范围和报告程序缺乏了解。如接受调查的江油市903医院医护人员中，16.89%的医护人员在未上报ADR原因中选择冷漠、办事拖沓、缺乏兴趣、没时间、找不到报告表，66.49%的医护人员知道我国有专业的 ADR监测机构,但对我国的药品不良反应报告程序及上报范围不明确[2]。

其次，医护人员对ADR的报告途径认知度不高。如武汉市调查的 23%的医务人员向药厂报告过或反映过药品不良反应。报到卫生行政部门、国家药品不良反应监测中心、地方药品不良反应监测中心的仅占少数[2]。四川省江油市 903医院医护人员的调查研究也显示，ADR报告的128人中仅有44例在遇到药品不良反应时所上报部门是 ADR监测中心[3]。大部分的医护人员在日常工作中发现药品不良反应后,上报了医院药房或者医院职能部门。也有部分医护人员直接向药厂反映发现的药品不良信息。这样会使药品不良反应到达国家ADR监测中心时间滞后。对ADR呈报的范围、程序和报告途径缺乏了解，是制约我国医疗机构ADR监测的重要因素之一。

2 医院的监测体系不够完善

医疗机构必须具备完善的监测体系，才能对ADR进行及时、有效、全面的监测。但就目前的情形看，我国医疗机构的ADR监测体系尚存在许多问题，影响了ADR的监测。

2.1 从事ADR监测工作的人员配备不足

由于从事ADR 监测工作的专职人员人手不足, 难以主动开展 ADR监测工作,只能被动接受临床医护人员的上报。目前我国医疗机构从事ADR 监测的药师数量偏少,药师无法广泛深入临床一线参与医师查房, 因此很难在第一时间获取ADR第一手资料。各医院当前获取ADR信息的方式主要有两种：医护人员主动上报和药师定期查阅出院归档病历。事实上,由于医护人员对ADR报告不重视, 造成 ADR 漏报的情况较为普遍,而归档病历往往由于医师对ADR记录不全, 以致于难以发现或者难以判断是否属于ADR，从而影响监测。

2.2 监测技术落后,监测手段单一

目前国内外常用的ADR 监测技术主要包括:前瞻性或回顾性监测、目标药物或疾病监测、药物利用回顾、护士监测、药师监测、高危患者的病程录回顾、计算机监测等。由于种种原因, 很多医院尚不能充分利用以上 ADR 监测技术, 因此造成大量ADR 病例未被发现而漏报[4]。

2.3 缺乏有效的监测机构和完善的监测制度

首先，我国医疗机构，特别是中小医院（二级以下医院）未能建立有效的监测机构。完善ADR监测与报告组织是做好ADR监测工作的保证。医疗机构ADR监测与报告的组织体系应由领导机构、常设办公室、专家咨询小组和监测小组构成ADR领导机构，由医疗机构主要负责人及医院行政、药学、临床等各科室负责人组成，全面负责ADR监测与报告的总体部署和安排，为ADR工作的正常开展提供必要的资源，并监督和考核各监测小组的工作。这样一套监测模式对大医院而言，其建立是不成问题的，但由于诸多原因，如医务人员业务负担过重，没有时间和精力等，仍然影响着有效的监测机构的建立和运作。对于中小医院而言，由于人力资源的缺乏，要建立这样的监测机构并有效运作，就更加困难了。

其次，没有完善的ADR监测与报告制度。建立健全ADR监测与报告的各项规章制度是做好ADR监测与报告工作的基础，医疗机构应根据国家《药品不良反应报告和监测管理办法》，在制订ADR报告制度和程序时，对每个工作环节都尽可能详细地给予规定，并落实责任追究制和相应的考核、评审及约束激励措施。由于医疗机构的医务人员对ADR的认知度本来就不高，再加上医院自身也不重视，目前我国医疗机构ADR监测与报告制度是不够完善的。

实际上，对ADR的认知与监测机构和监测制度是具有因果关系的。对ADR的认知度高，呈报的态度积极主动，就自然能建立起有效的监测机构和完善的监测制度；反之，对ADR的认知度低，呈报的态度消极被动，就不可能建立有效的监测机构和完善的监测制度。我国医疗机构的ADR监测正属于后一种情况。扭转这一局面的根本出路在于引起重视并付诸行动，严格按照国家制定的相关法律法规行事。

3 社会影响因素

除了以上两种医疗机构自身的因素，还有来自医疗机构之外的社会因素制约着医疗机构的ADR监测。社会因素主要体现在两个方面：制药企业的影响和患者不理解ADR所带来的医患关系紧张的压力。

3.1 制药企业对医疗机构ADR监测的影响

我国的制药企业对ADR监测意识的缺失，影响了医疗机构的ADR监测。开展上市后药品的安全性监测是为了弥补上市前生物安全性试验和临床试验的不足，以促进企业关注药品质量与安全性，提醒临床医生谨慎用药，并为药品监管部门制定行政决策提供依据，起到预警与防范严重不良反应重复发生的作用。在发达国家，这项社会活动一直由药品生产企业承担。但在我国，绝大部分制药企业并未参与到该项活动中来，甚至以各种借口推诿和瞒报本企业的药品不良反应（ADR）[5]。

3.2 医患纠纷和医疗事故的影响

现在医疗纠纷和医疗事故的增加，不仅牵涉到患者维权的问题，也使医疗机构处于非常被动的境地，常常受到社会的批评和诟病，致使医患关系日益紧张，人们对医疗机构的信任度日益下降。当涉及到ADR时，一些医务人员就将它当做影响医患关系的敏感问题对待，可能将ADR当做医疗事故而不能及时上报。四川省江油市903医院对该院医务人员调查显示，部分医护人员就错误地认为药物不良反应和医疗纠纷有关，有21.7%的医护人员由于顾虑害怕卷入诉讼没有及时上报 ADR[3]。正是因为害怕引起医疗纠纷，或者引起患者或患者家属的不满, 给自己带来不必要的麻烦,因此往往当患者发生 ADR以后,一些医务人员只是进行临床对证治疗,并不上报。

在发达国家，85%的ADR报告是由制药企业提供的,但我国 90%以上的制药企业一直不履行法律义务，当遇到关于本企业药品有不良反应的投诉时，习惯的做法是以（药品生产质量管理规范，GMP）为盾牌，把责任推给医疗单位，认为“药品出现不良反应与企业无关，与使用单位有关，与使用剂量有关”[5]。企业将责任推给医疗机构的观念和做法，就必然会造成医疗机构ADR监测的消极态度。

出现这种现象其原因是多方面的。首先是医务人员对ADR法律法规的认知误区引起的，即医务人员对ADR的认知意识和相关法律法规不了解。而我国2004年《药品不良反应报告和监测管理办法》明确规定:“ADR报告的内容和统计资料是加强药监管、指导合理用药的依据，不作为医疗诉讼和处理药到病除质量事故的依据”。遗憾的是很多医务人员错误的认为，承认ADR就等于承认自己的医疗水平不高，就等于承认了医疗事故。

其次是由于患者或社会公众缺乏对ADR的认识。当出现ADR时，患者或家属习惯上将之归结为医疗事故，从而找医生或医疗机构“讨说法”，引发医疗纠纷。《止吐药致小儿锥体外系反应的医疗纠纷与防范》一文中的5个案例患方均认为药源性锥体外系反应，应属医疗事故或医疗侵权，而医方认为这是 ADR，属医疗意外。其实这5例锥体外系反应均符合ADR的构成要件，但医患双方在认定 ADR时存在认知分歧,对赔偿的处理意见不一,继而使医疗纠纷加剧[6]。

第三，我国目前ADR的认定、处理和赔偿尚存在很多问题。当患者家属认为是ADR,医疗机构却认为不是，这就需要权威机构进行认定，但目前中国没有ADR的认定机构,连国家管理药品质量的两个机构——药品检定所和ADR检测中心,都没有ADR的认定程序。目前我国ADR的相关法规也仅仅是用来规范ADR的报告和监测制度,对处理 ADR 纠纷没有实际的帮助。至于谁该为 ADR损害负责赔偿，在国内也还是个争论不休的问题，法律界认为医疗机构应该赔偿ADR损害，医学界则认为医疗机构不应该赔偿 ADR损害[7]。而在国外负责赔偿的责任是很明确的，如德国的《药品法》规定,即使厂商生产或销售的药品已获政府批准或认可,而且符合德国标准药店的规定,只要服用这种药品的消费者能证明缺陷、损害以及因果关系的存在,就可以使生产者和销售者承担损害赔偿责任。美国加州最高法院对乙烯雌酚(DES)案的判决认定，出现ADR损害时，药品制造商的行为与损害存在因果关系,应承担损害赔偿责任。但在我国，医院则无辜地被卷入了ADR损害医疗纠纷之中。

综上所述，制约医疗机构ADR监测的影响因素是多方面的，其中既有医疗机构自身的因素，也有医疗机构之外的因素。属于医疗机构自身原因的，可以通过培训和加强管理，完善检测机构和监测制度来加以改善；属于医疗机构之外的原因，则需要相关部门和全社会的通力合作，才能进一步促进医疗机构的ADR监测，使之更好地服务社会，做到以患者为中心，保证其用药安全。

[1] 姜 玲,沈爱宗,孙言才,等.安徽省医务人员药品不良反应认知度和报告态度调查[J].药物流行病学杂志,2009,18(3):158-161.

[2] 李 青,张素敏,陈华庭，等.武汉市医院医务人员对药品不良反应报告认知度调查[J].中华流行病学杂志，2004，25(10):894-897.

[3] 何 娅,代 勇,李金生.我院医务人员对药物不良反应监测的认知度调查[J].临床合理用药,2009,2(7):27-29.

[4] 吴根生.我院药品不良反应监测工作的主要问题及对策[J].中国药房,2007,18(8):619-620.

[5] 于 星.解析制药企业药品不良反应监测意识缺失[J].中国药物警戒,2009,6(4):211-215.

[6] 李百成,赵亚杰,汪 琪.止吐药致小儿锥体外系反应的医疗纠纷与防范[J].中国现代药物应用,2008,2(13):106-107.

[7] 潘小华.浅析药品不良反应引起的医疗纠纷[J].中国医院用药评价与分析,2001,10(2):188-190.

R969.3

B

1003-2800（2010）06-0511-03

2010-10-21

成四香（1979-），女，湖北石首人，硕士研究生，主要从事医院管理方面的研究。

吕 琳（1962-），女，安徽郎溪人，副教授，硕士研究生导师，主要从事医院管理方面的研究。

谢碧钰）

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