41例手外伤的早期处理及康复治疗

付吉东

手是人们劳动与日常生活不可缺少的器官，结构精细，功能复杂，手部损伤后可致不同程度的功能障碍，影响日常生活与工作。因此，手外伤后功能的恢复显得十分重要。笔者现就我科41例手外伤患者的临床资料分析如下。

1.1 一般资料 41例中男30例，女11例，其中合并血管、神经、肌腱损伤30例，手掌前臂、手指不全离断15例，皮肤大面积缺损6例，皮肤、软组织缺损导致血运障碍7例，受伤至入院时间均在2 h以内。

1.2 手术方法 在采用输血输液抢救休克的同时对于组织的损伤正确进行观察及判断，以便采取切实可行的手术方法。

1.2.1 麻醉 为减轻患者痛苦及手术操作当中患肢稳定，均采用臂丛麻醉。

1.2.2 清洗创口周围 务必使术区清洁，用较多量的盐水及过氧化氢溶液进行冲洗，冲掉创口内的污物，用络合碘消毒创口内外的组织，消毒后绑扎止血带。

1.2.3 清创术 用锐性器械切除污染较重，失去生机的组织，分层次及方向逐步进行清创，对于重要组织如血管神经、肌腱等要精细清创，既要去掉无血运的组织，又要保护功能结构。

1.2.4 恢复手的解剖架构 包括骨折内固定，内固定后选用微创的内固定物，其操作简单方便易行，既恢复解剖的支架，又不影响关节的功能。对于肌腱、血管、神经的损伤，应一期进行修复，操作应精细，对于不影响手部血运的血管损伤，也应行修复术，不应弃之或结扎，对于较小的神经支，也要在可能的情况下行吻合术，减少皮肤的感觉障碍。

1.2.5 闭合创口 对于有较大的皮肤及皮下组织的缺损应在Ⅰ期情况下闭合创口使开放性的损伤变成闭合性损伤，因Ⅰ期皮肤及软组织缺损，Ⅱ期修复后会导致感染，引起严重的功能障碍。尽可能应用转移皮瓣或带肌肉瓣或软组织瓣，尽量覆盖已缺损的创面，或应用吻合血管的软组织皮瓣，让远端的软组织获得血供，使远端的组织及器官成活。

2 康复治疗与训练

2.1 指导体位摆放 用小枕头或矫形器具将患手保持在关节功能位，预防掌指关节、指间关节挛缩和僵硬，预防畸形，维持手的功能位。手肿胀者用枕头将患手垫起，抬高患肢略高于心脏水平，以利回流，减轻软组织肿胀，避免患肢长时间在卧位下侧，以免影响血液循环，加重肿胀。

2.2 疼痛处理 了解患者以往对疼痛的态度和解决方法，并向患者讲明手部疼痛是不可避免的，指导患者淡忘疼痛技巧，对疼痛难忍者适当给予镇痛药;对可用可不用的患者讲清镇痛药的易成瘾性，鼓励他们战胜伤残，面对现实，自我放松。

2.3 康复治疗的方法很多，常见的方法有:①运动(PT)治疗:给予手部关节的被动运动、关节松动术、牵伸技术、肌力训练、耐力训练、主动运动、功能指导等改善关节活动度的范围、增强肌力耐力、促进血液循环、缓解疼痛、牵伸关节和伸展挛缩的组织。给予关节训练、感觉训练、灵活性和协调性的训练、肌力训练，改善手的整体功能，维持关节通过松动技术所改善的活动度，并给予压力治疗以消除水肿;②作业(OT)治疗:根据患者兴趣、爱好和自身情况制作一些手工艺作品，以锻炼患手的灵活性、可以从简单到复杂，早期让患者自己安排，鼓励其独立完成，如有困难可适当给予帮助，如手外伤患者通过打毛衣、扎花、剪纸、泥塑、编织、雕刻、制作工艺品等过程中的各个动作，在潜移默化中，就对手指的各个关节进行了主动活动。通过手工制作不仅提高了患者康复的兴趣，而且降低康复的费用，更重要的是适合在家庭和社区中进行;③物理疗法:可应用紫外线、药浴、超短波、蜡疗、音频等物理方法治疗，以达到消炎、止痛、减轻肿胀、软化瘢痕、疏解粘连之功效;④矫形治疗:根据需要配备必要的辅助器具，包括自助具、静止或动态手部矫形器的应用等;⑤水疗:天然温泉水浴(内含氡离子等多种矿物质)有助于减轻水肿、松解关节、改善关节活动度。如无条件，也可进行热水浴，将手放在40℃ ～50℃热水中浸泡，1～3次/d，10～20分/次;⑥职业培训:随着手部功能的逐渐恢复，要有计划地安排与原从事职业相近的劳动技能训练。脑力劳动者可练习书写、使用算盘、计算机的操作等;体力劳动者可以训练锯、刨、钉木板、装卸车等，加强手的灵活性，为回归社会、重返工作岗位或转换工作岗位奠定基础。以上治疗每天4～6 h，每周6 d，具体治疗量由治疗师根据病情灵活掌握。

3 手外伤康复应注意事项

手外伤康复的目的是最大限度地恢复手的功能。为此，应注意以下问题:①手指应固定于功能位;②避免健指“陪绑”。③要早期进行功能锻炼;④辅助锻炼工具的使用:各种健身球及握力器对于增进手的功能，特别是手的灵活性及肌力很有帮助;⑤重度神经损伤患者一切感觉消失，应注意避开冷、热、尖锐的刺激，避免在使用工具时过度、集中用力，学会使力分散和变换方式使用工具，并注意观察皮肤有无红肿，发现后及时治疗;⑥可采取各种物理疗法，如红外线、超短波等治疗，对促进软组织水肿消退、减轻粘连、软化瘢痕等都具有积极作用;⑦注意观察患者的心理变化。

从康复治疗的疗效观察分析，治疗时机与治疗的时间成正比，越早介入康复治疗，康复所需时间越短，且早期康复治疗的疗效远远好于中后期才开始进行的康复治疗。这样不仅为手外伤手术后的患者赢得康复治疗良好时机，更能帮助患者恢复手部功能，减少手功能的损害，提高患者的生活质量。

［1］高楚英．手外科康复的进展．手外科杂志，1991，7(4):208-209．

［2］黄耀添，师继红，马平，等．腕部及前臂远端离断再植术后的远期疗效．中华骨科杂志，1997，17(9):567-570．