浅谈伤科便秘

李亚成

(山西省大同市中医院,037004)

便秘在伤科病变中是常见且比较棘手的病症,笔者在伤科临床实践中,单纯用中药辨证施治,治疗伤科便秘患者,取得了较为满意的效果。

伤科便秘系指机体遭受外力作用,伤筋断骨之后,血瘀气滞,气虚血虚或有督脉受阻,阴阳失调,导致脏腑不和而产生大便秘结,排便不利,间隔时间延长而言。虽然是外伤导致气血凝滞为其主要原因,但亦和患者平素的饮食、起居、年龄、体质、伤情部位、疼痛等有着密切关系。在诊治上必须用四诊八纲、气血、经络、脏腑辨证,结合伤科的特点,查明便秘的主要原因,分清虚实及损伤部位和时间,进行辨证施治。

伤科便秘的病因病机

伤科便秘就是外伤后引起脏腑不和所产生的病变之一,其病因病理如下。

瘀血便秘:多见于躯干及四肢骨折、脱位、开放骨折、骨折合并内脏损伤等。《内经◦刺论》曰:“人由高坠,跌扑打击,恶血流内,腹中胀满,不得前后,先饮利药。”《正体类要》记载:“外伤肚腹作痛,大便不通,按之痛甚,瘀血在内也。”大肠者传导之官,变化出焉。瘀血留内,肠胃传导无能,化物失调,瘀久化热,结滞不通,不通则痛,腹胀而便不解。

气滞便秘:多见于躯干部的扭闪,荣卫气滞作痛和严重的劳伤、跌震、碰撞等导致的筋肉挫伤或筋骨间由血瘀引起的气滞。人体气血周流全身,运行不息,外可充养皮肉、筋骨,内可灌溉五脏六腑,温煦肢体,濡养全身,维持人体的正常生命活动。《杂病源流犀烛》曰:“跌扑闪挫 ,卒然身受,由外及内,气血俱病也。”忽然闪挫,气为之震,震则激,激则壅,壅则气之周流一身,忽因所壅而聚在一起。气凝在何处,则血亦凝在何处。肢体损伤诸证,多伤及血气,故《内经》云 :“先肿而后痛者 ,形伤气也;先痛而后肿者,气伤形也”。伤气则气滞,伤血则血凝。气滞能使血凝,血凝能阻气行。阻于营血则郁而生热,积于胸胁则为痞满胀闷,结于脏腑则癥瘕积聚,大便不通,伤后往往出现瘀阻气滞、气血凝滞,六腑之气不行,气化失常,传导无力,便结不下。

气虚便秘:多见于年老体虚及脑力劳动者。受伤惊恐,惊则气下,恐则伤肾,恐而不已,则内惑于肾,故伤也。《素问◦金匮真言论》有:“北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。”肾气素虚,加之暴受惊恐,或逢疼痛难忍,或久卧于床,耗气损脾。元气耗散,运化无力,纳谷不香,消谷无能,糟粕无由形成,故便秘而不下。

血虚津枯便秘:伤后出血,血离经脉,故血虚也,血为人之精华。《洞天奥旨》曰:“气血旺则外邪不能感,气血衰而内正不能拒。”气血的盛衰与伤病的恢复发展有一定的关系。气血充足者,抗力强,病变恢复亦易;气血虚弱,抗力弱,病程长,恢复缓慢。血与津液有着密切的关系,所谓“津血同源”就是这个道理。如久病伤阴或大汗之后,会相继出现气短、心悸怔忡、四肢厥冷等证候,都是由津液亏耗之故,所以说“精气夺则虚”。精血亏损必然耗伤津液,津液不能濡养肠道,肠道失去滋润,形成水少停舟,糟粕结滞而不下。

督脉受阻便秘:临床多见脊柱骨折与脱位并发体坠者。《素问◦骨空论》曰:“督脉起于少腹以下……其络循阴器至少阴,少阴上股内后廉,贯脊属肾。”“督脉又总督一身之阳经,为阳经之海。”督脉又与胃、膀胱、大肠诸经有密切的关系。伤后瘀血灌脊,督脉受阻,阴阳失调,出现四肢或下肢麻木不仁,二便不通。

伤科便秘在临床上还必须分明虚实。一般血气瘀滞者多属实证,气血双虚者多属虚证。督脉受阻二便不通,早期属实中有虚,晚期属虚中挟实。除此之外临床必须和其他各科出现的便秘做详细的鉴别。

辨证论治

1.瘀血便秘:伤部瘀肿,疼痛,伤肢畸形,功能失常,发热,腹胀腹痛,痛处固定,按之有肿块或无肿块。自述气积胀满,大便排出困难,粪中夹有污秽如涕之物或排出紫黑色血块。热结者,粪似羊粪。烦热心悸不宁,入夜更甚。舌质紫暗,苔黄腻,脉象弦涩。

治则:逐瘀通便。

方药:血府逐瘀汤加味:当归 10g,赤芍 15g,川芎9g,桃仁 12g,柴胡 9g,枳壳 9g,郁金 9g,延胡索 9g,大黄9g,甘草6g。水煎服,每日2次口服。

2.气滞便秘:胸腹刺痛,痞满,食欲不振,时时叹气,腹胀腹满,欲便不得。舌苔白腻微黄,脉弦而滑。

治则:调理肝脾,顺气行滞通便。

方药:六磨汤加味:沉香5g,木香6g,槟榔9g,台乌9g,枳壳9g,大黄6g,当归9g,穿山甲9g。水煎服,每日2次口服。

3.气虚便秘:便急质软或便溏或排便不尽,肛门坠胀不适,里急后重,便后困乏。汗出气短,饮食减少,面色白,神倦气怯,舌淡苔薄白,脉细虚。

治则:益气润肠通便。

方药 :黄芪汤加味:黄芪 9g,陈皮 15g,麻仁15g,党参9g,柏子仁15g,当归9g,川芎9g,甘草6g,白蜜1大匙(调药汁内)。水煎服,1日2次口服。

4.血虚津枯便秘:烦热口干舌燥,大便秘结数日一行,便如羊粪,难于解出,小便色黄,口臭咽燥,头晕心悸,面色苍白,腹胀里急后重。舌淡苔薄白,脉象细弱。

治则:养血润肠通便。

方药:五仁汤加味:瓜蒌仁9g,麻子仁 15g,郁李仁9g,柏子仁 9g,杏仁 9g,当归 9g,生地黄 9g,甘草 6g。水煎服,日2次口服。

5.督脉受阻便秘:腰椎损伤,二便不通,腹胀,舌红无苔,脉细弱。

治则:补肾通督舒络,润肠通便。

方药:补肾汤加味:狗脊 10g,杜仲 10g,骨碎补10g,破故纸 10g,木瓜 10g,桑寄生 12g,大云 10g,麻子仁6g,牛膝10g,番泻叶10g,甘草6g。水煎服,日2次口服。

病案举例

例1.患者,男,28岁。2006年 10月16日住院。左股骨上1/3骨折,6天未解大便,伤肢肿胀疼痛,腹胀腹痛,烦热口干不思食。小便黄,舌质淡红少津,苔黄腻,脉弦涩。本病属瘀血留内,热结伤津,传导失职引起的便结。宜逐瘀通便。给血府逐瘀汤加味3剂。服药后,便通瘀散,腹胀腹痛好转,饮食大增。脉象转缓。

例2.患者,男,23岁。2006年 11月14日搬抬重物砸伤左小腿中部,造成胫腓骨粉碎性骨折。患者素体虚弱,原患肺结核病愈有年余。伤后除骨折常见症状外,伴有精神恍惚,面色苍白,心跳气短,头晕不寐,烦热口干,小便黄而不利,6日未大便,腹胀腹满,饮食减少,汗出胸闷,舌淡薄白边微黑,脉细弱无力。辨证:素为阴虚之体,伤后出血,气血俱伤,精血亏损,必耗伤津液。血虚津枯,肠道失去滋润,糟粕结滞,便而不下。治宜养血润肠通便兼以祛瘀:瓜蒌仁9g,麻子仁15g,郁李仁9g,柏子仁 9g,杏仁 9g,当归 9g,生地黄 9g,川芎 9g,赤芍10g,红花6g,甘草6g。上方服 3剂后,神志清楚,肿胀疼痛大减,大便通,小便利,腹胀轻,纳食日 300g,脉象细弱,舌淡苔薄白。原方去杏仁、红花,加黄芪9g,阿胶9g(冲)。连服6剂后,症状消除,二便恢复正常。