胆汁反流性胃炎中医辨证治疗举隅

郝占敏

(山西省浑源县人民医院,037400)

胆汁反流性胃炎中医属“胃脘痛”范围。近几年来,笔者在辨证的基础上,采用滋阴柔肝、升清降浊、调气养胃等方法治疗,颇获效验,现举例于下。

滋阴柔肝,降气和中

患者,女,35岁,2007年3月2日初诊。有胃病史七八年,胃脘疼痛,多于空腹及午夜发作,嘈杂痞满,得食嘈减,然食后胃脘作胀,伴嗳气泛酸。10天前胃镜检查:幽门不圆整,开合欠佳,胃窦部黏膜增粗,充血、水肿显著,并见有小出血点,胆汁反流量较多,十二指肠黏膜充血,腹部B超检查正常。口干,苔薄黄腻,舌红中剥。证属肝胃不和,火郁化热伤阴,胃气失降。拟养阴柔肝、降气和胃之法。予一贯煎、越鞠丸、左金丸、芍药甘草汤合方,处方:太子参 20g,北沙参 12g,石斛 12g,白芍12g,川楝子10g,柴胡 10g,甘草 3g,苏梗 15g,旋覆花10g(包煎),延胡索12g,煅瓦楞子30g(先煎),黄连6g,吴茱萸3g,越鞠丸10g。5剂。

二诊:胃脘痛已减,嘈杂痞满亦瘥,时有脘胀,嗳气较舒,腑气不爽,间日而行,肝胃初和,胃阴之伤未复,气机升降未调,苔薄黄腻,舌红中剥。仍以养阴柔肝方续进,更增通腑泄浊药,以调畅中焦气机。处方:太子参15g,沙参 12g,石斛 12g,白芍 10g,甘草 3g,川楝子10g,延胡索 12g,枳壳 6g,沉香 6g,炒莱菔子 12g,瓜蒌仁10g,郁李仁10g。5剂。

三诊:药后胀痛已停,腑气亦爽,以养阴柔肝、降气和胃方药加减,连续服用2月余,胃痛消失,寐食俱调。停药后1个月胃镜检查:幽门开合佳,胃窦部黏膜轻度红白相间,未见水肿及出血点,未见胆汁反流。

按:胆汁反流性胃炎,按其症状表现属“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”、“泛酸”等范围。其临床表现虽然各有不同,但均系由脾胃气机升降失调所致,究其升降失调原因,除脾胃本身失调之外,与肝胆关系尤为密切。本例以空腹疼痛、嘈杂痞满、嗳气较舒、舌红苔薄黄等症为著,系肝气犯胃,导致胃气失调,胆汁得以反流,上逆为病。肝木之横逆为因,胃气失降为果,且肝体阴而用阳,肝气火郁,必化热伤阴,此时不可单用疏肝理气、辛香耗阴之品,而应以酸甘凉润,柔养肝胃之阴为治。一则疏肝理气止痛,二则甘平濡润清热,三则缓急定痛,疏不伤阴,滋不碍胃。初诊后胃脘疼痛明显改善,而腑气不畅,与前法增降气润肠炒莱菔子、瓜蒌仁、郁李仁,亦所谓“胃以降为和,阳明以通为用”之意。

健脾升清,降浊安胃

患者,男,40岁,2006年6月8日初诊。3个月前因黑便诊为上消化道出血,经对症止血治疗,出血控制后服用奥美拉唑、雷尼替丁等,但胃脘胀痛,且有重坠之感,少食则舒,大便溏薄,日行2～3次。1个月前胃镜检查:幽门不圆整,呈持续开放状态,幽窦部黏膜增厚,充血水肿较剧,局部有少许出血点,稠性黏液较多,伴中等量胆汁反流,球部黏膜稍充血,舌胖,苔薄,脉濡弦。能食少运,其病在脾。治从益气健脾,佐以降气和胃之法。予六君子汤加味。处方:党参10g,白术10g,甘草3g,茯苓 10g,陈皮10g,半夏10g,旋覆花 10g(包煎),苏梗12g,枳壳 10g,黄连 6g,吴茱萸6g,木瓜6g,炙乌梅6g。5剂。

二诊:胃脘胀痛已减,惟大便溏薄,日行2次。原方加山药12g,炒扁豆10g。服用1个月后,胃脘胀痛已消,食后亦舒,大便已成形,日行1次。3个月后胃镜复查:幽门开合正常,未见胆汁反流,幽窦部出血水肿消失。

按:脾主运化,胃主受纳,脾升胃降,则中焦气机调畅。黄元御《长沙药解◦卷一》云:“肝木之升缘于胃气之逆,胃之逆缘于中气之虚。”指出脾虚可致胃气失降,进而肝木之气横逆为病。本病知饥索食,知胃能受纳,而食后胃脘胀痛,少食则舒,显系脾运无权,而导致中焦升降失调,胃之通降功能失职,肝之余气得以侮土。《临证指南医案》云:“食则便溏,胃醒脾不运也。”《医方考》云:“胃主受纳,脾主消磨,故能纳而不能化者,责之脾虚。”说明能纳少运,其病在脾,见之临床,又有便溏、舌淡、脉濡细,佐以降浊和胃之旋覆花、苏梗、枳壳,冀其中焦运化有权,脾气得升、胃气得降。用乌梅、木瓜者,宗《内经》“肝苦急,以酸泻之”之意。二诊时,胃脘胀痛已减,惟大便溏薄,故加山药、扁豆,从六君转为参苓白术散意,处处以顾护脾胃着手,然亦不忘通调气机也。

调畅气机,胃降浊清

患者,女,49岁,2007年3月18日就诊。有胃痛史10余年,经常中上腹胀痛,每遇情绪波动则胀痛尤甚,不思饮食,伴嗳气矢气,得之较舒,间有嘈杂反酸,无黑便史。1年前胃镜检查:胃窦部黏膜充血水肿,胆汁中等量反流,诊为胆汁反流性胃炎。长期口服胃必治、奥美拉唑等。仍胃脘胀痛,谷食不思,食后脘胀,嗳气或矢气后则舒,间有泛酸嘈杂,舌淡胖,苔薄白,脉细弦。肝气犯胃,升降失调,治拟疏肝理气和胃为法。以四逆散为主方,处方:柴胡6g,枳壳10g,炒白芍10g,甘草3g,香附10g,延胡索10g,旋覆花10g(包煎)。

服药1月后,胀痛明显改善,知饥索食,食后亦舒,停药1周,又感胃脘胀痛隐隐,续以前方加减,2个月后诸症悉除。胃镜复查:未见胆汁反流,黏膜光整。

按:清◦沈金鳌云:“胃痛邪干胃脘病也,惟肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也,故治胃痛多以疏肝理气为主。”本例胃脘胀多于痛,嗳气或矢气则舒,显系肝木侮土,气机郁滞,以致肝胃失调,胆汁得以反流于胃。《临证指南医案》云:“胃气上逆故病,即不上逆,但不通亦病。”方中柴胡善于疏肝升阳,枳壳破气而善降,升中有降,降中有升;白芍、甘草酸甘化阴,缓急止痛,既可防柴胡、枳壳理气之耗伤阴血,又能缓急和营止痛,从而达到调畅脾胃气机、胃降浊清的目的。