外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折５２例临床疗效观察

张　伟　赵德来　王　亮　刘丽华

[摘要] 目的 探讨外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床效果情况。方法 采用外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折52例。结果 优30例,良l5例,可7例,差0例,优良率达88.2%。结论 本方法操作简单、安全、固定可靠,可早期进行功能活动,后遗症大大减少,功能恢复疗效满意,值得临床推广和应用。

[关键词] 桡骨远端粉碎性骨折;外固定支架

[中图分类号] R683.41[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-253-02

桡骨远端粉碎性骨折是骨科的一种常见的不稳定性骨折,其治疗不当易造成桡骨远端短缩移位关节面不平整,腕部活动疼痛,功能活动障碍等后遗症。自2005年5月~2008年11月我科采用外固定支架固定治疗桡骨远端粉碎性骨折52例,取得了满意的疗效,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

自2005年5月～2008年11月我科采用外固定支架固定治疗桡骨远端粉碎性骨折52例,其中男30例,女22例。年龄36～65岁,中位年龄49岁。左26例,右26例。外伤至手术时间为2～15d;开放性骨折30例,闭合性骨折22例。致伤原因:摔伤42例,交通伤6例,机器伤4例。按AO分型[1],C1型骨折2例,C2型骨折23例,C3型骨折27例。合并尺骨茎突骨折21例。

1.2治疗方法

1.2.1麻醉方法采用臂丛神经阻滞麻醉。

1.2.2手术方法患者取仰卧位,患肢置于台边支架上,常规消毒铺巾。开放性骨折先予彻底清创,关闭伤口。先自第2掌骨背外侧做2个纵向长约6mm切口,分离并牵开伸指肌腱后,与掌骨额状面成30°垂直骨纵轴置入外固定架螺钉2枚,其中远侧钉在第2掌骨中部置入,穿透第2掌骨尺侧皮质,近侧钉钉在第2掌骨基底,穿透第2掌骨尺侧皮质;再在桡骨背外侧,骨折近端上缘约3.0cm处做2个长约6mm的小切口,自肌间隙进入,与桡骨额状面成30°垂直桡骨纵轴平行置入2枚外固定架螺钉,穿透桡骨对侧皮质。穿针完毕后,在牵引下对骨折端进行手法整复,注意矫正重叠、侧方及旋转移位,努力恢复掌倾角和尺偏角。C型臂X线机透视复位满意后,维持牵引下装上外固定支架主体连接杆、钉栓等,将腕关节固定在尺偏中立位或尺偏轻度屈腕位,拧紧螺钉和锁紧装置。术中用X线监视检查骨折端对位、对线情况,调整支架连接及锁紧装置。

1.2.3术后处理一般术后2d开始做手指屈伸和前臂旋转活动,术后3周摄X线片后改功能位固定,根据X线片骨折生长情况,4～6周松开支架延长器,在医生指导下积极活动腕关节,7～8周左右骨折愈合可拆除外固定支架和取出内固定。同时可以配合骨创仪中频等理疗及推拿按摩加快康复。

1.3疗效评定标准[1]

优:骨折愈合,无畸形,腕关节活动自如,无肿痛,握力正常;良:骨折愈合,无畸形,握力正常,无肿痛,腕关节轻度活动受限,可满足日常生活工作;中:骨折愈合,无畸形,遗有轻度关节肿痛。活动部分受限,可满足日常生活;差:骨折愈合,遗有畸形,关节肿痛明显,关节活动范围小,影响日常活动。

2结果

52例患者术后腕关节功能疗效评定结果为:优30例,良l5例,中7例,差0例,优良率达88.2%。全部患者均得到随访,时间8个月~2年,平均12.5个月。外固定时间4～8周,平均6周。骨折愈合时间最短3个月,最长4.5个月,平均3.5个月。

3讨论

桡骨远端粉碎性骨折是骨科的一种常见的不稳定性骨折,其治疗不当易造成桡骨远端短缩移位关节面不平整,腕部活动疼痛,功能活动障碍等后遗症。

3.1正常尺桡骨远端的解剖关系

正常尺桡骨远端的解剖关系在侧位片上桡骨远端关节面向掌侧倾斜,正常值为9～20°,平均值13.5°,在正位片上,桡骨远端关节面向尺侧倾斜。该角正常值为20～35°,平均为27.05°。大量研究证明,桡骨远端骨折愈台后,所残留的畸形与日后的功能障碍存在直接的关系。在正常情况下,桡骨远端承受80%的轴向载荷。挠骨远端骨折治愈后,若残留大于20°的反向成角。向尺侧倾斜小于10°,其骨折断端关节面有2mm以上错位,将不可避免发生握力减退,前臂旋转受碾和创伤性关节。

3.2采用外固定支架治疗的优点

采用外固定支架外固定可有效保持整复后的桡骨长度和解剖结构,防止骨折移位。对严重桡骨远端粉碎移位骨折,一次手法整复,关节面难以达到平整者,可在牵引保持腕关节一定牵张力下多次逐步进行腕关节屈曲背伸活动,通过磨合作用可使桡骨远端关节面逐步接近正常结构,再拧紧外固定支架固定锁扣,常可达到比较理想的复位。外固定支架结构简单、操作方便、安全、自重轻,便于术后早期功能锻炼;力学性能稳定、可靠,可塑性强。外固定支架固定是术后骨痂生长、骨愈合和早期功能锻炼的基础。Kongsholm等[2]把一组关节粉碎性骨折随机分为外固定支架组和石膏固定组,结果外固定支架组复位质量满意达90%,而石膏组仅为12%;外固定支架组疗效优良率90%,石膏组为32%。沈忆新等[3]亦认为,外固定支架在治疗方面明显优于石膏固定。Mcqueennm等[4]认为骨折粉碎严重,桡骨短缩5mm以上或桡腕、桡尺关节受累,即可用外固定支架治疗。宋琦[5]认为严重粉碎桡骨远端骨折单纯使用外固定支架固定,有时维持复位状态仍不理想,特别是累及关节面者,还需通过辅加固定方可维持正常解剖状态。

3.3外固定支架技术的治疗原理

依据”关节韧带牵伸术”原理,在适当牵引和牢固固定下维持已复位的骨折端,直到骨愈合,克服了短缩趋势及碎骨块相互挤压引起关节面不平或移位.从而有效防止畸形的发生。也符合当前BO原理,它能有效拮抗关节周围韧带、肌腱从各个方向产生的应力,并保持肌腱韧带一定的张力,使前臂肌肉对骨折处始终起着挤压作用,是一种能动的固定方式。同时外固定架伸开产生牵引力作用于骨端韧带、肌腱,能使骨折复位后更加稳定,使关节间隙恢复正常,更有利于后期关节功能的恢复;它最大可能地保护了局部组织血液循环,较好地兼顾了软组织完整、微创技术与骨折复位固定之间的平衡。

3.4术中注意事项

先对骨折进行复位,然后调整掌骨进针方向,最大限度发挥外固定架球头可旋转作用,一次即完成牵开和复位;术中关节处骨膜及腕关节囊切勿打开,骨膜有“包裹”作用,植骨后会发现骨轮廓恢复良好。

总之,本方法操作简单、安全、固定可靠,可早期进行功能活动,后遗症大大减少,功能恢复疗效满意,值得临床推广和应用。

[参考文献]

[1] 王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社, 2001:659.

[2] Kongsholm J, Olerud C. Plaster cast VeI'SM8 entemal fixation for unstableintraarticular Conesfractures[J]. C1in Orthop,1989,241:57.

[3] 沈忆新,郑祖根,王以进. 四种外固定治疗不稳定性桡骨远端骨折的生物力学研究[J]. 骨与关节损伤杂志,2001,16(3):180.

[4] Mcqueermm,Maclaren A. Chalmersj: Clloesfractures[J]. BoneJoint Surg(BR),1988,70B(4):649.

[5] 宋琦. 外固定结合有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J]. 实用全科医学,2004,2(6):532.

(收稿日期:2009-02-17)