小脑出血手术治疗３０例体会

丁文锋

[摘要] 目的 探讨小脑出血的临床症状及手术治疗的体会。方法 对我院2003年5月～2009年1月30例小脑出血患者临床资料进行总结分析。结果 全部患者无一例死亡,卧床2例,生活自理16例,正常生活、工作12例。结论 早期进行诊断,选择好手术适应证并早期进行手术,同时防治并发症可提高对小脑出血的治愈率。

[关键词] 小脑出血;手术治疗

[中图分类号] R742.82[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-248-02

小脑出血(CH)是脑出血中较少见的一种,约占脑出血的10%,以小脑齿状核出血最常见。由于患者的临床表现可多种多样,且病情发展较急,呈进行性加重,因此早期容易误诊和漏诊。另外,小脑出血可局部压迫脑干,继发脑脊液梗阻致脑积水、颅内压增高而发生脑疝,故本病的死亡率较高[1]。本文对我院2003年5月～2009年1月30例小脑出血手术治疗患者临床资料进行总结分析,并报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我院2003年5月～2009年1月收治30例小脑出血患者,30例患者均经CT或MRI检查确诊,其中男20例,女10例;年龄18～76岁,平均(55.6±8.1)岁。

1.2临床表现

首发症状为头痛18例(60.0%),伴眩晕、呕吐,其中呕吐为最常见,12例(40.0%)出现颈抵抗,随之出现共济失调(几乎达80.0%以上,本组18例,占60.0%),构音不清,但较少出现意识障碍,患者可伴有脑干症状。

1.3辅助检查

全部病人行头颅CT检查,病变在左半球18例,右半球5例,蚓部7例;四脑室受压变形11例,三脑室扩大5例,二者同时存在5例;以π/6A×B×C计算出血量<10mL 10例,10～30mL 18例,>30mL 2例。

1.4治疗

30例患者入院后经过脱水、降脑压、营养脑组织、防治并发症等一系列综合治疗措施后,痊愈12例,好转18例,无一例死亡。9例行血肿清除术。

手术方法:单纯行侧脑室前角穿刺外引流3例,单纯行后颅窝开颅清除血肿4例,2例原硬脑膜切口直接缝合,2例硬脑膜切口未缝合。开颅清除血肿后又行脑室外引流1例。患者术后平稳后均常规行腰穿,昏迷患者或咳痰不好者及早气管切开。

2结果

全部患者无一例死亡,卧床2例,生活自理16例,正常生活、工作12例。

3讨论

3.1临床特点分析要点

①头痛与颈抵抗:本组患者18例(60.0%)有头痛症状,12例(40.0%)出现颈抵抗。头痛多为后枕部的持续性剧痛,其中有5例逐渐出现意识障碍,伴脑室系统改变12例。推测头痛主要为小脑出血,血肿压迫颈神经根引起[2]。②供济失调与平衡障碍:小脑性共济失调是小脑出血的临床特征之一,原因主要是供应小脑血流的小脑上动脉同时供应脑干血流,所以脑干与小脑有着密切的联系,一旦受累,共济失调几乎达80.0%以上,本组18例,占60.0%。③眩晕为小脑出血最常见的症状之一,可为本病的先兆症状或首发症状。眩晕最明显而且持续时间长,表现为真性眩晕(外周事物旋转感),原因是影响了前庭小脑通路或由于前庭神经核及其传导通路缺血,也可能为脑干本身的缺血所致[3]。

3.2临床征象分析要点

小脑出血的临床征象主要表现为“三联征”:眼征、小脑征和脑桥被盖部核性损害体征。典型的表现为突发枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调、眼球震颤,可伴肢体瘫痪。由于颅后窝的代偿空间小,小脑出血,尤其是出血破入第四脑室者,很容易压迫脑干,并造成脑脊液循环障碍,形成急性梗阻性脑积水,很快出现枕骨大孔疝,表现为一急性凶险的病程。

3.3小脑出血的早期诊断分析要点

国内报道需与高血压脑病、SAH、椎基底动脉供血不足,眩晕等相鉴别,否则易造成早期的误诊而延误治疗。所以中老年人突然眩晕,恶心呕吐,即使缺乏小脑病变体征也需警惕小脑出血的存在,及时行头CT检查。为了便于选择治疗方案及判断预后,我们将小脑出血分为4型[2]:①轻型:意识清楚,出血量<10mL,无脑室系统受累;②中型:意识清楚,出血量10～20mL,四脑室受压变形较轻;③重型:轻度意识障碍,出血量20～30mL,四脑室明显移位变形,三脑室轻中度扩大;④极重型:深昏迷,出血量>30mL,生命体征不稳定,三、四脑室明显扩大变形。

3.4临床手术治疗体会要点

因小脑出血起病突然,临床表现缺乏特异性,早期易误诊漏诊[1],造成患者在发病后失去早期手术机会。手术治疗的目的是及时清除血肿,减轻脑干的压迫,解除脑脊液循环梗阻,防止脑疝形成。手术适应证[4]为:(1)出血量≥10mL或血肿直径>3.0cm,病情逐渐加重者:(2)出血量虽<10mL,但破入第4脑室,形成铸型,出现急性颅内压增高,脑干体征明显者。禁忌证:血肿量<10mL,临床症状较轻者。本文9例行血肿清除术。手术方法:单纯行侧脑室前角穿刺外引流3例,单纯行后颅窝开颅清除血肿4例,2例原硬脑膜切口直接缝合,2例硬脑膜切口未缝合。开颅清除血肿后又行脑室外引流1例。患者术后平稳后均常规行腰穿,昏迷患者或咳痰不好者及早气管切开。全部患者无一例死亡,卧床2例,生活自理16例,正常生活、工作12例。

综上,治疗上我们的体会包括以下几个方面:(1)暴露充分,减压彻底。对血肿较大、脑压较高者所作骨窗要大,打开枕骨大孔、寰椎后弓,甚至枢椎后弓,体位以俯卧位为好,并要有良好的深部照明,术后予减张缝合。(2)清除病灶、彻底止血,但要保护好血管神经。再出血和脑梗死是患者术后死亡的重要原因,故止血时要保护好所有正常血管和神经,尤其是延髓和第四脑室腹侧的脑干;术中正确判断出血点的深度,用小功率电凝,第四脑室底部出血尽可能不用电灼。(3)对血肿破入脑室者先作脑室外引流后再清除血肿,术毕硬膜外放置引流,有利于清除残余的积血,减少脑血管痉挛和交通性脑积水的发生。

总之,早期进行诊断,选择好手术适应证并早期进行手术,同时防治并发症可提高对小脑出血的治愈率。

[参考文献]

[1] 邵淑琴,张帆,史树贵. 小脑出血治疗方法的选择与预后[J]. 中风与神经疾病,2000,17(1):63.

[2] 胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003:134.

[3] StephenHuff,著. 马丽,译. 小脑出血[J]. 国外医学:脑血管疾病分册,2005,13(12):945-947.

[4] 关国梁,黄志雄,林启明. 22例小脑出血的手术治疗分析[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(5):229.

(收稿日期:2009-03-16)